基層診療量上升 試點范圍不斷擴大

　　記者： 按照國務院 《關于推進分級診療制度建設的意見》 要求， 今年分級診療的目標之一，是基層醫療機構門急診量占比要達到65%以上。 目前， 分級診療在我國的推行情況如何？ 這一比例在今年能否實現？

　　顧雪非：根據 《2017年衛生計生統計提要》中的初步統計數據，2016年基層醫療機構門急診量占比為55%， 而2014、 2015兩年分別為57%、 56%。 今年全國要實現65%以上的目標有一定難度。 不過從目前的情況來看，部分省份年初已達到了60%， 應該有希望實現這個目標。

　　分級診療在全國推行中呈現出幾個特點：一是分級診療試點范圍進一步擴大。 截至2016年底， 31個省份和新疆生產建設兵團已啟動分級診療工作， 270個地市級以上試點城市啟動了分級診療試點，50%的縣開展了基層首診試點。

　　二是在分級診療試點省份，基層診療量持續上升。 據統計，19個省份的基層醫療衛生機構診療量占總診療量的比例呈上升趨勢。

　　三是雙向轉診初現成效。 全國上轉總例 （次） 數近千萬， 同比增長62%； 下轉260萬， 同比增長117%。

　　四是配套政策進一步完善。62.5%的省份已落實家庭醫師簽約服務費，并在全省范圍內推開分級診療試點工作， 12個省份的基層醫療衛生機構建設達標率達到95%以上。

　　五是遠程醫療服務覆蓋范圍進一步擴大。21個省份在50%以上的縣級醫院或二級以上的醫療機構，與上級醫療機構建立遠程醫療服務系統并開展遠程醫療服務，上海等8個省市達到100%。

　　2017年，全國85%的地市級城市將全面開展分級診療試點工作，總結推廣一批分級診療的典型經驗，以家庭醫生簽約服務和醫聯體為抓手， 以高血壓、 糖尿病等慢性病為切入點， 落實基層首診。

　　就醫秩序的改變牽動多方面改革

　　記者： 現在全國有幾種分級診療的運行模式？

　　顧雪非： 從實踐來看， 目前我國分級診療逐步形成了五種模式：

　　第一種模式， 是廈門、 鎮江代表的以慢性病為突破口的模式。 該模式通過加強對高血壓、糖尿病等慢性病的管理， 探索和建立高血壓、 糖尿病患者社區規范化管理機制， 讓更多基層醫療衛生機構肩負居民健康管理責任， 引導居民實現慢病自我管理。

　　在廈門， 由大醫院專科醫師、基層家庭醫師和健康管理師共同組成 “三師共管” 團隊， 開展家庭醫生簽約服務。 以慢性病為突破口， 優先覆蓋老年人、 慢性病患者、計生特殊家庭等重點人群，帶動常見病、 多發病等普通疾病的診療下沉社區， 著力完善簽約服務方式、 服務內容、 收費標準、考核激勵機制、 技術支撐和家庭醫生職業保障措施等。建立健全簽約服務的內在激勵與外部支撐機制。

　　第二種模式， 是北京、 江蘇和深圳代表的以構建醫聯體為切入點的模式。 該模式在城市中，以三級醫院為龍頭， 覆蓋二級醫院、社區衛生服務中心， 建立醫聯體； 在農村以縣醫院為龍頭，全面推行縣、 鄉、 村一體化， 推動醫聯體內人、 財、 物、 管理、服務 “五統一”。 通過構建醫聯體，實現區域醫療資源共享。

　　以北京西城區月壇社區衛生服務中心為例， 該中心建立了家庭醫生首診負責制， 并在以復興醫院為龍頭、 二三級醫院為補充的縱向醫聯體內， 落實優質資源共享和優先服務簽約， 引導居民到社區簽約和首診， 因病情需要轉診的， 家庭醫生優先引導患者在體系內選擇合適的醫療機構和醫生就診。 家庭醫生提供分類簽約、有償簽約等個性化簽約服務形式， 滿足居民多層次服務需求。

　　第三種模式， 是安徽、 四川代表的以診療病種為抓手的模式。從慢性病、 多發病、 常見病切入，制定病種的分級診療指南和管理規范， 明確各層級醫療衛生機構服務功能定位、 診療目錄、轉診原則、 轉診流程以及用藥目錄，建立服務對接機制。

　　在安徽省天長市，3家縣級醫院牽頭， 分別與基層醫療機構簽訂結對協議， 組建三個縣域醫共體。醫共體內由牽頭醫院統一人、 財、 物資源管理和業務管理， 依托縣級醫院建設區域HIS、 影像、 檢驗、 心電、 病理五大中心， 整合區域信息平臺，實現醫共體內信息互通。 同時大力推進醫保支付方式改革， 對醫共體實行按人頭總額預付制， 由牽頭醫院統籌管理， 結余由縣級醫院、鄉鎮衛生院和村衛生室按比例分配。

　　第四種模式， 是上海、 杭州代表的以家庭醫生簽約服務為基礎的模式。 建立家庭醫生簽約服務機制， 讓居民簽約后享有健康評估、全程健康管理、 優先獲取上級醫院專科資源等多項優惠服務。明確社區衛生服務中心的基本項目和服務標準， 為簽約居民提供有針對性、 防治結合的健康管理服務。

　　上海從2015年起就開始“深耕” 家庭醫生簽約服務， 居民在與1位家庭醫生簽約的基礎上， 再選擇1家區級和1家市級醫院簽約。 居民可在簽約組合內選擇任意一家醫療機構就診， 若需轉至組合外機構就診， 需要由家庭醫生轉診。 如此一來， 形成“1+1+1” 簽約服務組合模式。在保障居民享受簽約服務的同時， 逐步引導居民改變就醫習慣，形成合理就醫秩序。

　　第五種模式， 是青海、 寧夏代表的醫保政策引導模式。 健全完善醫保差別化支付政策， 不同醫療機構實行不同的報銷比例，逐步對慢性病實行按人頭打包付費。合理設定不同等級醫療機構服務價格， 呈梯度分布， 激勵醫療機構調整功能定位， 引導患者合理就醫。

　　在這種模式下， 甘肅省慶陽市采取了人、 財、 物整體托管和業務托管形式， 在市縣、 縣鄉兩級形成較為緊密的醫聯體。 合理確定縣級、 鄉級和村級醫療衛生機構的分級診療病種， 符合診斷標準的新農合患者， 原則上首先在參合地相應級別的定點醫療機構就診，實行逐級轉診， 越級診療的結果， 是報銷比例大幅降低。 同時， 分級診療病種實行“總額包干、 限額預付、 超支不補”的支付制度， 推動各級醫療衛生機構提升自身診療服務能力。

　　推進改革的關鍵是三級醫院運行機制的轉變

　　記者： 推進分級診療， 意味著三級醫院的門急診要有一部分分流到社區， 意味著利益分配格局的改變， 推行起來將會面臨哪些困難？如何推進改革？

　　顧雪非： 對于三級醫院來說，門診量減少， 醫院的收入會因此減少，醫生收入也會相應降低。對于患者來說， 習慣了看病直接到三級醫院， 現在轉向社區就醫，會有一個重新認識和適應的過程。

　　我認為， 推進改革的關鍵是如何確保三級醫院醫務人員收入不降低， 這就要求必須協同推進薪酬制度、 醫保支付方式、醫療服務價格、 醫生多點執業等改革措施。 國家對三級醫院的定位是重點發揮其在醫學科學、 技術創新和人才培養等方面的引領作用， 主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務。 現有體制下， 醫生的陽光薪酬水平低， 醫療服務價格扭曲， 只有通過增加服務量來維持和提高收入。 因此， 打破困境的辦法， 是促使醫院通過改革， 不再過分依賴服務的數量而是服務的難度、 質量。 由此可見， 薪酬制度、 醫保支付方式、 醫療服務價格都需要改革或調整， 以實現三級醫院運行機制的轉變。 另外， 應鼓勵醫生多點執業， 例如， 三級醫院醫生到基層多點執業， 有利于吸引患者， 推動分級診療。

　　記者： 分級診療需要基層醫療衛生機構 “接得住”， 意味著要提升基層醫療衛生機構的服務能力。您認為該如何解決目前基層留不住人、 診療水平難提高的問題？

　　顧雪非： 一個行業要吸引到高水平人才， 薪酬水平、 社會地位是關鍵因素。 現在整個醫療衛生行業都面臨人才缺乏問題， 原因是復雜的。 而現在我們面臨的一個問題是， 基層醫療衛生機構缺人的情況更加嚴重。 在農村，不少衛生室后繼無人。 近些年，不僅病人向上流動， 醫務人員也在向上流動。

　　改變基層醫療衛生機構留不住人、水平較難提高的局面， 一方面，醫學教育模式要調整， 基層需要的是合格的全科醫生； 另一方面，想辦法吸引大醫院醫生到基層多點執業或者獨立執業。但無論如何， 合理的薪酬待遇是留住人的關鍵。 建設和發展醫聯體，讓人在醫聯體內流動可能是一個辦法， 但目前剛起步效果還未顯現。 此外， 還應該充分發揮市場機制的作用， 個人診所也應成為基層醫療衛生服務提供的重要力量。