門診統籌如何叫好又叫座

　　 “無論你以何種方式參加醫保，門診都可以報銷。” 去年下半年起，廣州普通門診看病醫保可以報銷。
　　
　　 按照國家醫保政策“保大病”的設計，在多數地方，醫保卡在普通門診“沒用”。廣州門診統籌的嘗試意味著，參保人無論大病小病，無論住院還是門診，只要看病就不用自己全掏錢。醫保門診統籌是件好事，但閘門打開后，卻出現了門診量激增、醫生開藥“很苛刻”的怪現象……
　　
　　 ■ 健康人也來開藥，有人1個月看12次門診
　　
　　 廣東省中醫二沙島分院，正在看病的魏阿姨告訴記者，老伴長期慢性病，醫療費根本不夠用，現在好了，普通門診也可以報銷藥費，自己尋思著來幫老伴開點長期要用的藥。“每個月省300多塊，不少！”
　　
　　 醫院介紹，像魏阿姨這樣的健康人來選點開藥的還真是不少。
　　
　　 “我們發現，在政策實施后，人均就診最多者達12次之多，明顯不符合患病規律。”廣州市勞動局有關負責人說，少數參保人到醫院就醫時，在趨利心理的驅使下，要求醫生多開藥，直至用完統籌金最高支付限額300元/月。
　　
　　 按照政策規定，普通門診統籌金最高支付限額300元，當月有效，不滾存、不累計。廣州一家三級醫院有關負責人介紹，很多人一來就開足一個月300元的藥物，還有病人想要用完300元的額度，所以幫親友開藥。
　　
　　 社保部門表示，建立醫療保險制度遵循“大數法則”，即通過多數人的互助共濟，化解少數參保人的疾病風險。但實際上不少參保人并不理解醫保門診統籌的“共濟原則”，將其理解成人人都能每月報銷300元。甚至有些天天開藥的病人，在這兒開藥，到那兒賣藥，已經屬于騙保行為，要進行嚴厲打擊。
　　
　　 ■ 門診統籌病人最終“自費多、報銷少、處方受限”
　　
　　 不少參保人發現，“門診統籌病人”的標簽讓自己享受到不公平待遇，最終看病是“自費多，報銷少，處方受限”。
　　
　　 “看門診可以報銷了，但醫院就多開檢查項目，多開自費藥。我來看甲狀腺，包括檢查花了280多元，只報銷了十幾元。”在一家三甲醫院，黎小姐也這樣抱怨。
　　
　　 不少醫院對于門診統籌病人的處方限制早已經是公開的秘密。甚至以往長期在醫院簡易門診開藥的慢性病病人也受到波及。
　　
　　 “本來復診想掛簡易門診開藥就走，但后來聽說簡易門診就得自費。”定期到醫院簡易門診開藥是患慢性病的廣州市民楊伯長期的習慣。以前他每月只能報銷門診慢性病醫保統籌100元，自己要花300多元。楊伯說，普通門診每個月能報銷300元的藥費對自己幫助很大，但沒想到醫院現在規定簡易門診開藥全部得自費，普通門診醫院限定只能開10天的藥，還要排很久的隊。
　　
　　 醫院的做法在社保部門的調查中得到證實：“部分醫院為防止年終清算突破人均限額結算標準，存在設定每診次處方限額、多開自費藥品、少開目錄范圍內藥品的現象。”更有醫院張貼公告規定參保人每月處方記賬統籌金支付50元或33元的限額。
　　
　　 ■ 3600元比600元，醫院是否會虧？
　　
　　 造成這種怪現象的癥結在哪里？
　　
　　 問題的焦點集中在醫保機構對醫院的報銷額度：相對群眾理解的每人每月最高可報銷300元、每年3600元醫療費的醫保新政，醫保機構對醫院的結算限額標準是每人每年400—600元。3600元比600元，最簡明的解釋就是：不可能所有的參保人都生病，不可能所有的病人都用足300元，這是一個概率。
　　
　　 社保部門舉例說，以一個三甲醫院有1萬人選擇作為定點醫院計，一年基金所給的錢就是600萬元，“按照職工醫保報銷50%來計算，總的醫療消費就是1200萬元。”按照國際通用的發病率和就診率，參保人人均看病一年2.4次，三級醫院人均門診費每項150元/次，給醫院每人每年600元的報銷額度已經考慮了醫院的盈利。
　　
　　 但事實上，在廣州荔灣區一家醫院，火爆的門診令醫院負責人十分緊張，原因是不看病的人不來選點，選點的人中多數是病人。“這樣，以不看病參保人員閑置的資源補貼使用頻率高的參保人員的‘共濟’，事實上難以做到。”在醫院方面看來，對病人實行處方限額迫于無奈。
　　
　　 對此，社保部門有不同看法：“一項制度應當看長期。只要醫院做到合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費，在年度清算時，定點醫院如果出現超支費用，統籌基金將給予適當補償。”
　　
　　 究竟如何補償，不僅當地的醫院在等待，其他一些準備開展門診統籌的省市也在觀望。因為這關系到門診統籌既達到有效保障、又實現可持續共濟的制度初衷。