廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于貫徹落實基本醫(yī)療保險參保長效機制的通知

各地級以上市醫(yī)療保障局：

　　為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2024〕38號）精神，完善我省基本醫(yī)療保險待遇政策，現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下：

　　一、明確職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟范圍

　　職工醫(yī)保個人賬戶可用于支付參保人員本人及其近親屬（包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女）符合規(guī)定的費用。

　　二、鼓勵連續(xù)參保

　　自2025年起，對連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年的參保人員，之后每連續(xù)參保1年，提高大病保險最高支付限額3800元；對當(dāng)年基金零報銷的居民醫(yī)保參保人員，次年提高大病保險最高支付限額3800元。兩項激勵額度可累加。連續(xù)參保激勵和零報銷激勵累計提高總額不超過所在統(tǒng)籌地區(qū)大病保險原封頂線的20%。居民發(fā)生大病報銷并使用獎勵額度后，前期積累的零報銷激勵額度清零；斷保之后再次參保的，連續(xù)參保年數(shù)重新計算。

　　三、建立待遇等待期調(diào)整機制

　　自2025年起，除新生兒等特殊群體外，對未在居民醫(yī)保集中參保期內(nèi)參保或未連續(xù)參保的人員，設(shè)置參保后固定待遇等待期3個月；其中，未連續(xù)參保的，每多斷保1年，在固定待遇等待期基礎(chǔ)上增加變動待遇等待期1個月，參保人員可通過繳費修復(fù)變動待遇等待期，每多繳納1年可減少1個月變動待遇等待期，連續(xù)斷繳4年及以上的，修復(fù)后固定待遇等待期和變動待遇等待期之和原則上不少于6個月。修復(fù)等待期的繳費標(biāo)準(zhǔn)按照當(dāng)年參保地的個人繳費標(biāo)準(zhǔn)。

　　各地要高度重視，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，健全工作機制，確保政策落實落細。要增強風(fēng)險防范意識，加強協(xié)調(diào)配合，做好政策調(diào)整風(fēng)險評估，確保各項措施平穩(wěn)落地，加大對醫(yī)保基金違法違規(guī)使用問題的整治力度，保障基金運行安全平穩(wěn)可持續(xù)。要加強宣傳和政策解讀工作，做到家喻戶曉，積極正面回應(yīng)參保群眾對待遇享受、斷保風(fēng)險等問題的關(guān)切，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，營造良好氛圍。

　　本通知自2025年1月1日起實施，有效期5年。執(zhí)行期間如遇國家和省有關(guān)政策調(diào)整的，從其規(guī)定。

廣東省醫(yī)療保障局

2024年12月4日　

政策解讀：

　　為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2024〕38號，以下簡稱《指導(dǎo)意見》）精神，完善基本醫(yī)療保險待遇政策，結(jié)合我省實際，我局印發(fā)了《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于貫徹落實基本醫(yī)療保險參保長效機制的通知》（以下簡稱《通知》）。現(xiàn)就有關(guān)內(nèi)容解讀如下：

　　一、起草背景

　　2024年7月26日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《指導(dǎo)意見》，提出支持職工醫(yī)保個人賬戶的家庭共濟支付、建立對居民醫(yī)保連續(xù)參保人員和零報銷人員的大病保險待遇激勵機制、建立待遇等待期調(diào)整機制等一系列完善政策措施。為落實國家有關(guān)文件精神，進一步健全我省基本醫(yī)療保險參保長效機制，出臺本《通知》。

　　二、主要內(nèi)容

　　《通知》共三條內(nèi)容。第一條明確了職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟范圍。第二條明確了完善大病保險政策，鼓勵連續(xù)參保。第三條明確了建立待遇等待期調(diào)整機制。具體如下：

　　（一）關(guān)于職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟范圍。

　　明確了近親屬的范圍。《中華人民共和國民法典》第一千零四十五條規(guī)定：“親屬包括配偶、血親和姻親。配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女為近親屬。配偶、父母、子女和其他共同生活的近親屬為家庭成員”。因此，《通知》明確個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女符合規(guī)定的費用。

　　（二）關(guān)于完善大病保險政策，鼓勵連續(xù)參保。

　　對連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年的參保人員，之后每連續(xù)參保1年，提高大病保險最高支付限額明確為“3800元”；對當(dāng)年基金零報銷的居民醫(yī)保參保人員，次年提高大病保險最高支付限額明確為“3800元”。同時，我省根據(jù)《指導(dǎo)意見》精神，進一步明確兩項激勵額度可累加。

　　（三）關(guān)于建立待遇等待期調(diào)整機制。

　　《通知》建立的待遇等待期調(diào)整機制與《指導(dǎo)意見》保持一致，同時明確修復(fù)等待期的繳費標(biāo)準(zhǔn)按照當(dāng)年參保地的個人繳費標(biāo)準(zhǔn)。

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