為切實做好國家醫(yī)保談判藥品落地工作，支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，更好保障人民群眾用藥需求，廣東省醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于做好醫(yī)保藥品單獨支付保障工作的通知》（以下簡稱“《通知》”）。
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據(jù)《通知》，此次試行的范圍為2023年廣東省醫(yī)保藥品單獨支付范圍共計403個藥品，其中協(xié)議期內(nèi)國家醫(yī)保談判藥品為346個，競價藥品為17個，轉(zhuǎn)為醫(yī)保藥品目錄內(nèi)常規(guī)藥品的原國談藥40個。通知自2023年9月1日起實施，試行期限2年。
《國家醫(yī)保局國家衛(wèi)生健康委關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制的指導(dǎo)意見》明確提出，鼓勵有條件的地區(qū)探索國談藥單獨支付政策。近年來，廣東省相繼出臺“雙通道”管理機制、國談藥不受相關(guān)考核指標(biāo)限制等系列政策，促進(jìn)國談藥落地。為進(jìn)一步保障參保患者用藥需求，廣東省醫(yī)保局結(jié)合實際，按照國家文件要求制定了醫(yī)保藥品單獨支付政策。
上述《通知》明確了單獨支付的定義、藥品范圍、門診、住院、異地就醫(yī)和監(jiān)管等相關(guān)政策。
單獨支付是指參保患者就醫(yī)期間使用國談藥（包括協(xié)議期內(nèi)和已轉(zhuǎn)為醫(yī)保目錄常規(guī)藥品的國家醫(yī)保談判藥品、競價藥品，下同）時，藥品費用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金與定點醫(yī)療機構(gòu)單列結(jié)算，不納入相關(guān)額度。醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的國談藥及其同通用名同具體劑型藥品、“嶺南名方”醫(yī)療機構(gòu)制劑納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金單獨支付范圍（以下簡稱單獨支付藥品）。單獨支付藥品的限定支付范圍與醫(yī)保藥品目錄保持一致，執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
參保人在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱定點醫(yī)療機構(gòu)）普通門診就醫(yī)發(fā)生的單獨支付藥品費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金單獨支付，不設(shè)起付線，不納入門診統(tǒng)籌按人頭包干額度，不單獨設(shè)立最高支付限額，直接計入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，政策范圍內(nèi)支付比例不低于就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)普通門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)。參保人門特就醫(yī)發(fā)生的單獨支付藥品費用仍執(zhí)行各地現(xiàn)行政策，不實行單獨支付。
參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)住院、急診留院觀察、日間病房（以下統(tǒng)稱為住院）等發(fā)生的單獨支付藥品費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金單獨支付，不列入本次住院的醫(yī)療總費用核算范圍。參保人住院的醫(yī)保待遇仍執(zhí)行各地現(xiàn)行政策。
參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的單獨支付藥品費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險支付后，按規(guī)定納入大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助、醫(yī)療救助、公務(wù)員醫(yī)療補助、城市定制型商業(yè)健康保險等支付范圍。
參保人省內(nèi)跨市就醫(yī)的單獨支付藥品費用執(zhí)行參保地支付政策，跨省就醫(yī)的單獨支付藥品費用執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定。
以下附通知全文：
廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于做好醫(yī)保藥品單獨支付保障工作的通知
各地級以上市醫(yī)療保障局：
為貫徹落實《國家醫(yī)保局國家衛(wèi)生健康委關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕28號），切實做好國家醫(yī)保談判藥品落地工作，支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，更好保障人民群眾用藥需求，現(xiàn)就醫(yī)保藥品單獨支付保障工作有關(guān)事項通知如下：
一、單獨支付是指參保患者就醫(yī)期間使用國談藥（包括協(xié)議期內(nèi)和已轉(zhuǎn)為醫(yī)保目錄常規(guī)藥品的國家醫(yī)保談判藥品、競價藥品，下同）時，藥品費用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金與定點醫(yī)療機構(gòu)單列結(jié)算，不納入相關(guān)額度。醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的國談藥及其同通用名同具體劑型藥品、“嶺南名方”醫(yī)療機構(gòu)制劑納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金單獨支付范圍（以下簡稱單獨支付藥品）。單獨支付藥品的限定支付范圍與醫(yī)保藥品目錄保持一致，執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
二、參保人在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱定點醫(yī)療機構(gòu)）普通門診就醫(yī)發(fā)生的單獨支付藥品費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金單獨支付，不設(shè)起付線，不納入門診統(tǒng)籌按人頭包干額度，不單獨設(shè)立最高支付限額，直接計入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，政策范圍內(nèi)支付比例不低于就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)普通門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)。
參保人門特就醫(yī)發(fā)生的單獨支付藥品費用仍執(zhí)行各地現(xiàn)行政策，不實行單獨支付。
三、參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)住院、急診留院觀察、日間病房（以下統(tǒng)稱為住院）等發(fā)生的單獨支付藥品費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金單獨支付，不列入本次住院的醫(yī)療總費用核算范圍。參保人住院的醫(yī)保待遇仍執(zhí)行各地現(xiàn)行政策。
四、參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的單獨支付藥品費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險支付后，按規(guī)定納入大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助、醫(yī)療救助、公務(wù)員醫(yī)療補助、城市定制型商業(yè)健康保險等支付范圍。
五、參保人省內(nèi)跨市就醫(yī)的單獨支付藥品費用執(zhí)行參保地支付政策，跨省就醫(yī)的單獨支付藥品費用執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定。
六、各市要強化單獨支付藥品使用管理，細(xì)化醫(yī)保用藥審核規(guī)則，加強智能監(jiān)控，對患者用藥行為實行全過程監(jiān)督。嚴(yán)厲打擊利用單獨支付政策套騙取醫(yī)保基金的行為。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)要完善定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理，將單獨支付有關(guān)政策納入?yún)f(xié)議范疇。要加強對單獨支付藥品配備、使用和支付等情況的統(tǒng)計監(jiān)測，督促定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范上傳診療相關(guān)信息，加強醫(yī)保用藥管理，做好定期評估，促進(jìn)單獨支付藥品規(guī)范、合理使用。
本通知自2023年9月1日起實施，試行期限2年。
廣東省醫(yī)療保障局
2023年7月21日
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