放棄治療導致48小時內死亡能否認定工傷
山東金宇建筑集團訴山東省東營市勞動和社會保障局工傷行政確認案(行政審判指導案例第61號)
 裁判要旨：根據《工傷保險條例》第十五條第(一)項的規定，職工在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時內經搶救無效的，應視同工傷。在醫療機構確定病人沒有繼續存活可能性的前提下，家屬放棄治療后病人死亡的，不影響上述結論。
東營市勞動和社會保障局提交的證據，能夠認定孫家嶺的死亡情形符合國務院《工傷保險條例》第十五條第(一)項的規定。在孫家嶺缺乏自主呼吸、靠升壓藥維持血壓、救濟無望的情況下，其親屬放棄治療，確屬無奈之舉，并不違反法律禁止性規定。
【最高人民法院法官觀點】
《工傷保險條例》第十五條第(一)項規定，在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，視為工傷。這一情形視同工傷，是因為它與《工傷保險條例》第十四條工傷認定標準比較接近，不認定為工傷不符合社會公平公正的要求。
一、必須在工作時間和工作崗位
《工傷保險條例》之所以將該種情形視為工傷，是因為職工受到的傷害發生在工作時間和工作崗位，不認定為工傷有悖公平。因此，“突發疾病死亡或者在48小時內經搶救無效死亡”的前提條件是該疾病在工作時間和工作崗位上發生，若是下班之后發生并在48小時之內死亡的，即使疾病產生的原因可能是工作原因，原則上亦不能認定為工傷。反之，如果是在工作時間和工作崗位上發生的疾病，即使該疾病產生原因不是工作原因，而可能是職工個人身體的原因，亦可以認定為工傷。
如職工劉某下班回家后突發腦溢血死亡的能否認定為工傷？法院認為，《工傷保險條例》第十五條第(一)款主要是針對在工作時間、工作崗位上突發疾病，不能堅持工作，需要緊急到醫院進行搶救的情況而設定的。如果是在回家之后再到醫院治療的，就不屬于這一條規定的適用范圍。劉某是在下班以后回到家中因身體不適到村委會衛生所就醫，沒有有效證據證實劉某是在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡，或者在48小時之內經搶救無效死亡的，故維持了社會保險行政部門的決定。此外，有些情況即使職工在工作時間和工作崗位感到身體不適回家后突發疾病死亡，也不能認定為工亡。
在工作時間、工作崗位出現發病的癥狀，休息后病情加重，經搶救無效死亡的情況是否符合《工傷保險條例》第十五條第(一)項規定的情形。社會保險行政部門認為，8月1日，李某在單位出現不適癥狀，并伴有發熱、咳嗽、黃痰等現象，次日李某在家休息期間突然出現肢體活動不靈活等病情，經醫療搶救無效死亡，不符合《工傷保險條例》第十五條第(一)項規定的情形，因而不能被認定為視同工傷。
 所謂的“在工作時間和工作崗位”不局限于日常的工作時間和工作崗位，還包括其他工作時間和工作崗位。主要有以下兩種情形：
第一，在出差途中的工作時間和工作崗位。這屬于因工外出的特殊情形。原則上只要因工外出期間所涉及的時間和區域均為工作時間和工作崗位，如“突發疾病死亡或者在48小時內經搶救無效死亡”，應當依據《工傷保險條例》第十五條第(一)項規定認定視同工傷。
第二，與工作有關的準備、收尾工作的工作時間和工作崗位。這是依據《工傷保險條例》第十四條第(二)項規定，對工作時間和工作崗位作出的合理延伸。如職工突發疾病死亡的，依法認定視同工傷。
 二、如何理解“突發疾病”
勞動和社會保障部《關于實施〈工傷保險條例〉若干問題的意見》(勞社部函〔2004〕256號)第三條規定，《條例》第十五條規定，職工“在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的”，視同工傷。這里“突發疾病”包括各類疾病，要正確而全面地理解。有一種觀點認為，職工既有病情在工作中加重的，除非醫療鑒定明確認定病情加重是由工作原因引起的，否則一般不視為工傷。因為勞動者原先病情的加重原因可能是多方面的，工作原因只是其中一種可能性，若一概認定為工傷，會對用人單位造成不公平。我們認為，這一理解是不恰當的，與《條例》第十五條第(一)項規定不一致，也不符合勞動和社會保障部《關于實施〈工傷保險條例〉若干問題的意見》關于“各種疾病”的本來含義。

三、如何理解“48小時”
這里有以下兩方面問題值得注意：一方面，“48小時”的起算點。勞動和社會保障部《關于實施〈工傷保險條例〉若干問題的意見》(勞社部函〔2004〕256號)第三條規定，“48小時”的起算時間，以醫療機構的初次診斷時間作為突發疾病的起算時間。基于上述規定，在工作時間和工作崗位，突發疾病當場死亡的，認定為工傷沒有太大的爭議。而沒有當場死亡的，社會保險部門認為要直接送往醫院，并且要有醫院的治療記錄，否則不認定為工傷。有些法院也是這樣認為的。
對此有人認為，上述理解并不符合法律規定和實際情況。職工在工作時間和工作崗位上發生疾病，并在48小時內死亡的，即使未經醫院搶救，亦可視為工傷。職工在工作時間和工作崗位上發生疾病未經醫院搶救是有其合理理由的：一是要求職工一有病就去醫院不合我國國情；二是職工由于缺乏醫學知識對病情的嚴重性未能做出正確判斷，未選擇及時治療而選擇請假休息；三是由于個人身體素質不同，疾病的表現嚴重程度也不同，要求一律直接送醫院救治不符合實際情況。因此，職工在工作時間和工作崗位突發疾病，無法堅持工作，經請假外出就醫、回家休息時或者堅持上班在下班后死亡，死亡時間距離開單位(一說突發疾病時)不足48小時的，可視同工傷。沒有送衛生院就醫的，只要兩人以上共同勞動的職工能證明該勞動者在工作時間時“突發疾病”，并因此在48小時內死亡的，就應當適用《條例》第十五條第(一)項的規定認定為工傷，不苛求職工突發疾病后必須到醫院救治。如某職工在上班時間感覺身體不舒服，請假回宿舍休息，第二天一早發現死在床上，若身體不舒服與死亡之間有直接的聯系，雖然未經醫院搶救，但也可認定工傷。因此，職工突發疾病沒有當場死亡，直接送往醫院的，以醫療機構的初次診斷時間作為突發疾病的起算時間；未送醫院的，以突發疾病或者離開單位時作為起算點。我們認為，上述觀點有其合理性，在實踐中可以進行探索，在條件成熟后通過修法予以明確。
 另一方面，關于“48小時”是否要嚴格要求的問題。我們認為，原則上超出48小時的，不能認定為工傷，但是連續搶救48小時，而后死亡的，亦可認定工傷。
四、如何理解“死亡”
 依據《工傷保險條例》第十五條第一款第(一)項規定，突發疾病死亡分為兩種：突發疾病死亡和48小時之內經搶救無效死亡。但是，“死亡”也有一個標準。死亡標準的不同，對是否適用《工傷保險條例》第十五條第(一)項規定認定視同工傷至關重要。
“48小時”內腦死亡是否為死亡？我們認為，腦死亡應當是人死亡的標準，對“48小時”內腦死亡、“48小時”后停止呼吸者予以認定為工傷。否則就會出現一個奇怪的現象：如果“48小時”之內腦死亡、僅靠呼吸機維持生命者，是放棄治療，還是繼續搶救？放棄治療，太不人道，但是能夠認定為工傷；繼續搶救，一旦搶救無效，就無法認定工傷。
死亡不僅要有標準，而且死亡時間也需要證明。死亡時間的認定應當以醫療機構出具的證明為準。作為醫療機構，親臨了對患者的救治過程，其對患者死亡的宣布，一般是在死者親屬等均在場的情況下，通過醫療器械的顯示，作出宣告，相對更為客觀。即使醫療機構出具的死亡時間與鑒定機構不一致時，也是如此。如確有證據證明醫療機構涂改病歷、違規操作的，以鑒定機構的認定為準。
五、主動放棄治療能否認定工傷
職工突發疾病送往醫院死亡可能存在自然死亡或者家屬主動放棄治療后死亡的不同情形。尤其是否認定視同工傷，在實踐中爭議較大。
孫家嶺案，其死亡發生于其家屬作出放棄治療決定，醫院停止搶救措施之后，該死亡情形能否認定為《工傷保險條例》第十五條第(一)項規定的“經搶救無效死亡”？二審法院認為，應是在經搶救無效的前提下，亦即醫院經過診斷確定了確實沒有繼續存活的可能性，家屬才可以作出放棄救治的決定，也只有在此種情形下，家屬的放棄治療可以認定屬“經搶救無效”。因此，在醫療機構確定病人沒有繼續存活可能性的前提下，家屬放棄治療后病人死亡的，不影響根據《工傷保險條例》第十五條第(一)項的規定認定視同工傷。

在本案中，勞動部門調取的證據只有醫院的病歷和死亡證明。從病歷的記載看，孫家嶺發病當日即行手術治療，術后次日凌晨2點40分停止呼吸，血壓降低，靠呼吸機控制呼吸，靠升壓藥維持血壓。醫院出具的死亡證明中，明確載明了孫家嶺是因“搶救無效”死亡。勞動部門結合以上證據認定孫家嶺當時已無繼續存活的可能性，家屬放棄治療的行為也是在此種情形下作出的。本案在二審審理期間，審判法官專程到相關的醫院及當事人居住的居委會做了一些調查。根據調查的情形，能夠證實在醫院告知孫家嶺家屬病人已沒有繼續存活的可能的情況下，其家屬才決定放棄搶救，家屬與孫家嶺間關系正常。由此能夠認定，家屬的放棄治療確屬無奈舉。

二審遂作出維持判決。