最早誕生于美國 在北京的實施被列為 “市長折子工程” 　　記者： 請您首先介紹一下DRGs和北京市開展的按疾病診斷組定額預(yù)付 （DRGs-PPS）。 　　胡牧： DRGs 最早誕生于上世紀(jì)60年代末的美國。當(dāng)時建立的初衷， 是方便比較醫(yī)療服務(wù)提供者的優(yōu)劣， 幫助患者和相關(guān)機構(gòu)做出選擇。 解決這個問題的最大困難是， 不同醫(yī)療機構(gòu)收治病人的數(shù)量和類型不同，難以比較。 　　正是在這一背景下， DRGs產(chǎn)生了。 它是按照病例組合的概念， 將臨床過程或資源消耗相似的病例組合成一組， 兩萬多個診斷、 八千多個手術(shù)操作形成十幾萬種病例類型， 并組合成600至1000組， 實現(xiàn)了同組之間的可比， 并依據(jù)組與組之間的資源消耗比值制定權(quán)重。 　　反過來， DRGs也可以反映臨床實際醫(yī)療資源的消耗， 有效區(qū)分不同病例之間資源消耗的差異程度。 于是， 各組之間病例的資源消耗也可以比較， 借此評價醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)效率。 　　同樣的病組風(fēng)險近似， 死亡率也近似， 因此， 憑借同等風(fēng)險組的死亡率， 可以比較不同醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生的治療效果， 客觀地反映治療質(zhì)量。 　　DRGs是一個重要的醫(yī)療管理工具。 它可以使管理者較為全面和準(zhǔn)確地把握不同醫(yī)療產(chǎn)品的特征， 反映不同醫(yī)生的醫(yī)療資源消耗情況以及績效， 確保區(qū)域、機構(gòu)、 專業(yè)和醫(yī)生的比較， 使評價更公平。 　　通過調(diào)整權(quán)重， 結(jié)合付費，可以有效調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，提高服務(wù)效率， 降低成本， 提高質(zhì)量。 　　北京市實施的DRGs-PPS，就是根據(jù)國際分組原則編制本土化的DRGs， 并依據(jù)醫(yī)療保險的總額、 權(quán)重和費率， 計算每個組的定額， 將住院患者分在不同的組， 醫(yī)保機構(gòu)按組一次性向醫(yī)院支付費用，屬于預(yù)付制類型。 　　DRGs-PPS能指導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，控制醫(yī)療服務(wù)中的不合理消費，并通過控制平均住院日來促使醫(yī)院挖掘潛力， 提高質(zhì)量， 切實降低平均醫(yī)療費用， 有助于緩和醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)之間的關(guān)系，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)之間的競爭。 　　記者： 北京市實施DRGsPPS的過程是怎樣的？ 　　胡牧：2003年， 北京市人社局醫(yī)保處提出DRGs-PPS， 北京大學(xué)成立 “北京DRGs-PPS” 項目組， 開展分組系統(tǒng)研究。 2005年， 北京市人社局組織了分組系統(tǒng)開發(fā)研究可行性論證； 當(dāng)時的市衛(wèi)生局、 市人社局、 市財政局和市發(fā)展改革委的主管局長建立了聯(lián)席會議制度， 下設(shè)辦公室在全市推廣。 2006年， DRGs項目被列為 “市長折子工程”。 2006年到2007年，二級醫(yī)療機構(gòu)開始推行統(tǒng)一的病案首頁附頁、診斷、手術(shù)、收費等標(biāo)準(zhǔn)。 　　可以說， 以上這幾年都在“照貓畫虎”，2008年才有了北京自己的分組標(biāo)準(zhǔn)， 即BJ-DRGs，2009年開始用于醫(yī)療機構(gòu)績效評估。2010年到2011年，北京市多個部門決定進行醫(yī)保付費方式改革試點。 醫(yī)保基金管理機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)進行談判， 達(dá)成協(xié)議， 按上一年每一權(quán)重的實際費用制定費率， 實行定額付費， 允許醫(yī)療機構(gòu)在政府招標(biāo)采購的基礎(chǔ)上進行二次招標(biāo)。 2011年10月份，DRGs-PPS正式啟用。 　　權(quán)力下放 費用下降 　　記者： 實施DRGs-PPS， 醫(yī)保機構(gòu)一次性向醫(yī)院支付一個病例的費用， 相當(dāng)于下放 “權(quán)力”，由醫(yī)生決定 “用一定的錢給患者提供何種醫(yī)療服務(wù)”，這會產(chǎn)生什么積極作用？ 　　胡牧： 當(dāng)你把所有權(quán)力交給醫(yī)生， 醫(yī)生知道什么是最好的治療方法。 最重要的是醫(yī)生的嘴，然后是手， 最不重要的是藥品及耗材。 醫(yī)學(xué)面對的不僅是生物診療， 還要考慮心理和社會因素。大家可能不知道， 藥品成分中60%都是安慰劑， 所以醫(yī)生很多時候的診療， 并不是真正生物學(xué)需要的。 　　把權(quán)力交給醫(yī)院和醫(yī)生， 他在藥品招標(biāo)采購時會壓低價格，通過權(quán)衡量價關(guān)系， 原來幾塊錢的藥有時幾毛錢就可以拿到。 研究表明， 醫(yī)院里大約70%-90%與經(jīng)濟相關(guān)的決定是由醫(yī)生做出的。因此， 醫(yī)生能很容易在各種支付方式中實現(xiàn)自己的利益。 　　記者： 使用DRGs-PPS以后， 醫(yī)院所有的醫(yī)療費用等于所有診斷病例的權(quán)重數(shù)與費率的乘積。 權(quán)重相對穩(wěn)定， 費率進行周期性調(diào)整， 因此， 醫(yī)院要提高收益， 就需要縮短平均住院日， 醫(yī)院管理的理念需要做什么調(diào)整嗎？ 　　胡牧： 這會促使醫(yī)院采用產(chǎn)品倒推管理思想。 產(chǎn)品的價格確定了， 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)確定了， 管理者要倒推每個環(huán)節(jié)的時間、 耗材和人力成本。 　　與之相對的是作業(yè)管理， 把一個產(chǎn)品、 一項服務(wù)分解成若干環(huán)節(jié)， 實施精細(xì)化管理， 每個部門或每個責(zé)任人只對這一個環(huán)節(jié)負(fù)責(zé)， 長此下去， 醫(yī)療費用節(jié)節(jié)攀升， 醫(yī)保基金壓力加大， 醫(yī)、保、患關(guān)系緊張。 　　在產(chǎn)品倒推管理和作業(yè)管理兩種思路下， 醫(yī)療的整體成本差距會很大。 　　記者： DRGs是不是一個有效的評價醫(yī)院管理水平和醫(yī)生診療水平的工具？ 　　胡牧： 它是一個粗評的績效工具。 評價醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)， 是患者能否獲得公平、可及的醫(yī)療服務(wù)。通過DRGs中的個人負(fù)擔(dān)情況，可以體現(xiàn)公平性； 一家醫(yī)院能完成多少組DRGs， 體現(xiàn)了它的可及性，比如一個地區(qū)總共600組，那么出院病例分組結(jié)果達(dá)到400組的醫(yī)院， 就比達(dá)到300組的醫(yī)院可及性更好一些， 通俗來講，就是能治療的病更多一些； 通過DRGs的資源消耗指數(shù)， 可以看出一家醫(yī)院的費用消耗水平。 這些都是評價醫(yī)院管理水平的重要指標(biāo)。 　　記者： 實施DRGs-PPS給政府、 醫(yī)保部門、 醫(yī)療機構(gòu)、 患者帶來了什么？ 　　胡牧： 在政府指導(dǎo)價下， 政府將醫(yī)療服務(wù)價格和藥品耗材采購權(quán)限下放醫(yī)院， 使醫(yī)院在市場機制下與供應(yīng)商談判， 從而保證醫(yī)院利益。 　　對醫(yī)保部門來講， 可以通過談判明確每個病組的支付標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療質(zhì)量， 并引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為。 　　對于醫(yī)療機構(gòu)來講， 面對新的支付方式， 他們可以采用符合衛(wèi)生部臨床指南的臨床路徑， 規(guī)范醫(yī)療業(yè)務(wù)流程，提高運營效率；進行成本核算和控制， 使其診療成本等于或低于DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)，維持醫(yī)療機構(gòu)的運行和發(fā)展。 　　對于患者來說， 他的個人自付費用得到控制了， 負(fù)擔(dān)自然減輕了。 　　醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)應(yīng)充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的價值 　　記者： 眾所周知， 醫(yī)院的醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)可以反映醫(yī)療服務(wù)相關(guān)者的利益訴求。 您曾經(jīng)比較過北京和澳大利亞的醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)在北京醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)餅形圖中， “藥品” “材料” 占絕對優(yōu)勢，比例分別是30%、31%，而澳大利亞的費用結(jié)構(gòu)圖分步較均勻，“藥品”和 “材料” 分別僅占4%，對此您怎么看？ 　　胡牧： 國內(nèi)醫(yī)療服務(wù)價格由政府相關(guān)部門控制， 多年沒有調(diào)整。 而藥品、 耗材和設(shè)備是通過政府招標(biāo)價格來確定， 醫(yī)療機構(gòu)通過藥品和耗材的批零差價來補償醫(yī)療服務(wù)收入的不足， 導(dǎo)致我國醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)很不合理。 　　醫(yī)保部門如何利用有限的基金， 以第三方身份為參保患者購買公平、 可及和適宜的服務(wù)， 關(guān)鍵在于能否選擇購買最有價值的醫(yī)療服務(wù)， 也就是醫(yī)療、 護理等人工服務(wù)。 從這個角度來講， 在整個醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)里， 藥品和耗材不應(yīng)該占大頭， 合理的應(yīng)是醫(yī)療、 護理、 管理、 醫(yī)技占主導(dǎo)地位。 　　從北京和澳大利亞兩個圖我們可以發(fā)現(xiàn)，目前在我國，首先，醫(yī)務(wù)人員的價值沒有很好地體現(xiàn)；其次， 醫(yī)院管理部門的利益沒有體現(xiàn)； 相反， 藥品耗材生產(chǎn)、 流通環(huán)節(jié)的利益倒是實現(xiàn)了， 降低了醫(yī)保基金的使用效率。 因此，支付方式改革要通過權(quán)重調(diào)整實現(xiàn)資源結(jié)構(gòu)優(yōu)化， 平衡各利益相關(guān)方。 就目前環(huán)境來看，DRGsPPS是一種既能切實控制費用增長、 保障醫(yī)療質(zhì)量， 又能較好滿足醫(yī)療服務(wù)相關(guān)方需求的支付方式。 　　壯大商業(yè)保險為創(chuàng)新埋單 　　記者： 不同的付費方式會有不同的風(fēng)險點， DRGs-PPS的風(fēng)險是什么？該如何克服？ 　　胡牧： 因為確定費率要依據(jù)平均值， 臨床路徑也都是采用最成熟的方法， 所以為了實現(xiàn)收益最大化， 醫(yī)療機構(gòu)可能不會使用最新的材料、 最新的技術(shù)。 但是醫(yī)學(xué)發(fā)展離不開創(chuàng)新， 怎么辦？這就需要鼓勵商業(yè)保險公司發(fā)展商業(yè)健康險， 鼓勵個人購買。 如此一來， 采用新技術(shù)的費用就可以由商業(yè)保險埋單， 個人負(fù)擔(dān)不會太重。