一、制定背景和必要性

根據《佛山市推進基本醫療保險一體化改革方案》的要求“由市人社局牽頭，會同相關部門制定實施辦法及相關配套文件”，《改革方案》相當于制度性框架，具有指導意義，是對工作提出的要求，要把改革落到實處，必須有配套政策性文件作為依據，如對參保人參保的經辦管理、就醫管理等，都需要有明確的規定，因此我局草擬《管理辦法》，把參保人的權利與義務一并以文件的形式規定清楚。

二、制定的依據

   《佛山市推進基本醫療保險一體化改革方案》、《廣東省社會保險基金監督條例》、《勞動保障監察條例》及《廣東省勞動和社會保障廳關于印發《〈廣東省城鎮職工基本醫療保險診療項目管理暫行辦法〉》的通知》。

三、主要內容

《辦法》主要對佛山市職業學校兼職教師的建設目標、聘請范圍及基本條件、組織管理、經費來源予以規定和說明。

   （一）明確基本醫療保險參保對象（第二條）

按照《改革方案》的規定，本《辦法》第二條對參保對象做了明確說明,包括企事業單位在職員工、退休人員、工傷保險傷殘職工、領取失業金人員、本市戶籍靈活就業人員、本市戶籍非從業人員、在本市轄區內就讀的非本市戶籍大中專學生、符合條件的異地務工人員子女。

   （二）明確參保檔次（第八條、九條）

《改革方案》一個重要的改革就是對基本醫保的制度框架進行修改，即建立基本醫保一檔和二檔。為此，《辦法》明確一檔和二檔的適用范圍，并對兩個檔次的繳費比例、繳費基數作了統一規定。其中職工身份參保人由單位和個人共同負擔，靈活就業人員自己全額負擔，居民身份參保人由個人和財政共同負擔（其中符合條件的異地務工人員在本市就讀的子女享受與戶籍居民同等的財政補貼，學齡前子女由自己全額負擔）。

   （三）關于居民身份參保的經辦規定（第十五條、十六條、十七、十八、十九條）

以居民身份參加基本醫療保險的參保人，由社保經辦機構征收醫保費。第十五條、十六條、十七、十八、十九條對參保人參保、停保需提供的資料作了詳細說明。

   （四）取消待遇享受的等待期（第三十二條）

取消原來90天的參保等待期，根據參保權利與義務對等的原則，參加基本醫保的參保人，從按月參保繳費達賬的次月起享受基本醫療保險待遇，從中斷繳費月的次月起停止享受待遇，確保參保人參保繳費的時間與享受待遇的時間對等。

   （五）建立連續繳費激勵機制（第三十四條）

按照相關文件的規定，可建立待遇水平與連續參保時間掛鉤的激勵機制，為此，我市對連續參保繳費未滿3個月的職工身份參保人，年度最高支付限額定為5000元，滿3個月的職工身份參保人，年度最高支付限額定為30萬。由于居民身份參保人是按自然年度參保，為此不受本規定限制，統一為30萬。

   （六）關于參保人市外就醫管理的說明（第三十五條）

目前我市與市外定點醫療機構的醫療費用按醫療服務項目方式結算支付，由于缺乏定額結算管理及協議管理，納入職工醫保基金支付的費用逐年攀升。為加強對市外就醫人員的管理，降低基本醫療保險的運營風險，結合國家、省醫改的有關規定及配合市分級診療體系的建設，對參保到市外定點醫療機構就醫后支付比例進行了調整：一是由市內醫院轉診的，基金支付比例和市內一樣；二是自己要求到市外定點醫療機構就醫的，其報銷比例為市內同類別定點醫療機構支付比例的60%；三是自己要求到市外非定點醫療機構就醫的，其報銷比例為市內同類別定點醫療機構支付比例的30%。

   （七）明確個人賬戶待遇（第四十五條）

   《改革方案》其中一個重大亮點是對個人賬戶進行改革。本《辦法》明確改革后享受個人賬戶待遇的條件和個人賬戶的劃撥金額：參加二檔的在職參保人按每月115.39元劃入；符合享受退休人員待遇的按每月123.63劃入。在2017年1月1日起首次參加基本醫療保險的參保人，退休后不享受個人賬戶待遇。

   （八）關于普通門診的說明（第五章）

一是明確開展普通門診業務的定點醫療機構（第四十六條）。主要是配合醫改中推行家庭醫生式簽約服務，因此要求新增的普通門診定點醫療機構必須有全科醫療科的社區衛生服務中心。

二是明確待遇享受地（第四十七條、五十五條）。普通門診只能在市內定點醫療機構享受，原則參保人是在參保屬區內享受普通門診醫保待遇，但考慮到職工身份參保人會經常變更就業地，居住地與參保地不在一起，導致享受普通門診待遇不方便，為此對幾類特殊情況下享受待遇地進行規定，由參保人自行選擇。

三是明確普通門診待遇享受的內涵（第四十八、四十九、五十、五十一、五十二、五十三、五十四條）。由于原來的普通門診醫保是區級統籌，五區政策不一致，《改革方案》取消普通門診制度，將普通門診作為基本醫保的待遇之一，即由區級統籌變為市級統籌，全市要有統一的規定。為此，在結合現行各區的政策的基礎上，在基金平衡的前提下，擬定普通門診診療項目目錄，確定乙類藥品和中草藥的納入核報標準。

   （九）關于醫保基金支付問題（第七十三條）

    我市將結合實際，對職基本醫療保險基金的支付進行整合，出臺基本醫療保險基金結算管理辦法。

   （十）強調企業無參保的違法責任（第八十三條）

按照《社會保險法》的規定，用人單位應依法為職工參加基本醫療保險。用人單位如果違法未為職工參保導致職工權益受損的，應當承擔相應責任。《勞動保障監察條例》第二十一條明確規定，“用人單位違反勞動保障法律、法規或者規章，對勞動者造成損害的，依法承擔賠償責任”，因此，如果用人單位未為職工參保，職工患病住院所需的住院醫療費應由用人單位負責。

    （十一）明確部門責任（第五條、第六條、第九十八條）

醫療保險是個系統工程，需要各部門的配合才能順利開展，為此，本《辦法》列明各部門主要職責，其中市人社局是醫保的行政主管部門，可根據本市經濟發展水平、醫療消費水平及基金支出情況對籌資標準、待遇支付范圍及標準作調整，市社保局對經辦規定也能作相應調整。