上海市正在就醫(yī)改方案作最后的調(diào)研，方案有望9月出臺。

    醫(yī)改方案由上海市社科院和復(fù)旦—交大聯(lián)合課題組分別平行研究，再由上海市衛(wèi)生局整合提煉形成最終方案。5月22日，上海市政府召開醫(yī)改平行研究方案總結(jié)匯報(bào)會，啟動這一輪最后調(diào)研，參與者全部是行政系統(tǒng)人士。

    一位參與方案研究專家表示，這一輪調(diào)研沒有理論界參與，重在操作性，“調(diào)研目的性和針對性都很強(qiáng)”，相信最終方案不久即可面世。

    引導(dǎo)患者合理分流

    醫(yī)改要達(dá)到的目的之一是引導(dǎo)患者合理分流，使醫(yī)療資源的使用更具效率。

    復(fù)旦—交大版方案提出，建立三級醫(yī)療衛(wèi)生聯(lián)合體，并通過以聯(lián)合體為單位的醫(yī)保預(yù)付制來控制患者流向。即醫(yī)保基金以醫(yī)療聯(lián)合體為單位，按聯(lián)合體區(qū)域內(nèi)參保人數(shù)發(fā)放醫(yī)保額度，在聯(lián)合體內(nèi)不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，報(bào)銷比例會有所不同，以此實(shí)行統(tǒng)籌管理與調(diào)控。

    而上海社科院的建議則是，建立兩個(gè)層次的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。即基本衛(wèi)生保健服務(wù)體系和基本專科醫(yī)療服務(wù)體系。

    前者包括全部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和部分綜合性二級醫(yī)院；后者則由三級醫(yī)院和特色二級醫(yī)院組成。兩大體系在服務(wù)性質(zhì)、籌資補(bǔ)償機(jī)制、組織形式和服務(wù)成本等方面存在差別。

    上海社科院課題組建議，將上海人均50元以上的財(cái)政公共衛(wèi)生投入，以及上海市五類醫(yī)保基金的部分收入整合起來，建立“基本衛(wèi)生保健聯(lián)合基金”，為基本衛(wèi)生保健服務(wù)體系運(yùn)作提供資金。

    上海現(xiàn)有五種醫(yī)療保險(xiǎn)制度，除了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合之外，還有外來人員綜合保險(xiǎn)和小城鎮(zhèn)社會保險(xiǎn)(“鎮(zhèn)保”)。上海社科院的方案主張，五種醫(yī)保都拿出各自基金總盤子的40%，與財(cái)政投入共同組成聯(lián)合基金，保證基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，體現(xiàn)其均等化。

    而基本專科醫(yī)療服務(wù)體系則由完全醫(yī)保購買服務(wù)的方式來進(jìn)行補(bǔ)償。

    美國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會會長埃立斯指出，美國的做法是醫(yī)保基金的70%都用于基本醫(yī)療(primary care)。上海社科院常務(wù)副院長左學(xué)金解釋，國外關(guān)于初級醫(yī)療的概念與課題組概念不同。目前上海一、二、三級醫(yī)院的用于上海本地病人的費(fèi)用(不包括用于外地病人的費(fèi)用)，大約分別占20%、40%和40%。考慮到基本衛(wèi)生保健體系包括全部一級醫(yī)院和部分二級醫(yī)院，所以40%醫(yī)療保險(xiǎn)收入用于基本衛(wèi)生保健，60%用于基本專科醫(yī)療大體上差不多。今后還可作進(jìn)一步的測算。

    社科院的方案還提出，兩大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的個(gè)人自負(fù)比例應(yīng)該有所區(qū)分。基本衛(wèi)生保健服務(wù)的自負(fù)比例應(yīng)略低，且不設(shè)起付線，這樣通過經(jīng)濟(jì)的杠桿引導(dǎo)患者就診的“重心下沉”。

    上海市某區(qū)衛(wèi)生局副局長表示，上海社科院設(shè)計(jì)的醫(yī)保體系比較簡便可行；相較之下，復(fù)旦—交大版方案雖然更為周密完善，但實(shí)施難度也比較大，整合三級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)直至最后組建醫(yī)療衛(wèi)生集團(tuán)，這個(gè)建議是一個(gè)理想主義的方案。

    公立醫(yī)院補(bǔ)償兩設(shè)想

    公立醫(yī)院改革是整個(gè)醫(yī)改中最關(guān)鍵、難度也最大的環(huán)節(jié)。雙方專家都認(rèn)為，要堅(jiān)決改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“靠檢查創(chuàng)收”的現(xiàn)狀。

    上海社科院的意見是向藥品流通環(huán)節(jié)要補(bǔ)償。其方案建議，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行藥品零差率，醫(yī)療服務(wù)低于成本的差價(jià)由財(cái)政予以補(bǔ)助；三級醫(yī)院的藥事服務(wù)外包，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)代表所有參保人，與一級批發(fā)商甚和藥廠直接談判。

    “上海的常住人口近1800萬，且參保率相當(dāng)高，如果整合成一股力量，議價(jià)能力相當(dāng)強(qiáng)的”，左學(xué)金說，這樣就可以省下一大筆流通環(huán)節(jié)的費(fèi)用，用于補(bǔ)償三級醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的薪資收入。

    復(fù)旦—交大版方案提出的對策是“以商補(bǔ)公”，即讓公立三級醫(yī)院開展一部分非公共品的高端醫(yī)療服務(wù)，比如醫(yī)學(xué)康復(fù)、高檔護(hù)理等，用這些高利潤業(yè)務(wù)來補(bǔ)貼提供醫(yī)療公共品的收入不足。

    復(fù)旦大學(xué)參與方案研究的一位經(jīng)濟(jì)學(xué)專家認(rèn)為，人們對醫(yī)療服務(wù)的需求也日益多樣化，醫(yī)院應(yīng)該、也有能力提供多樣化的供給。

    上海一家醫(yī)院投資管理公司ceo對此持保留態(tài)度。“如果開了口子，很難控制醫(yī)院逐利沖動”。他認(rèn)為，在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總體緊缺、大部分患者仍然過分信賴三級醫(yī)院的現(xiàn)狀下，允許公立醫(yī)院開展非公共品醫(yī)療服務(wù)，可能加劇“看病難”。