放棄治療導(dǎo)致48小時(shí)內(nèi)死亡能否認(rèn)定工傷
山東金宇建筑集團(tuán)訴山東省東營(yíng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局工傷行政確認(rèn)案(行政審判指導(dǎo)案例第61號(hào))
 裁判要旨：根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，職工在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效的，應(yīng)視同工傷。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定病人沒有繼續(xù)存活可能性的前提下，家屬放棄治療后病人死亡的，不影響上述結(jié)論。
東營(yíng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局提交的證據(jù)，能夠認(rèn)定孫家?guī)X的死亡情形符合國(guó)務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》第十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定。在孫家?guī)X缺乏自主呼吸、靠升壓藥維持血壓、救濟(jì)無(wú)望的情況下，其親屬放棄治療，確屬無(wú)奈之舉，并不違反法律禁止性規(guī)定。
【最高人民法院法官觀點(diǎn)】
《工傷保險(xiǎn)條例》第十五條第(一)項(xiàng)規(guī)定，在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，視為工傷。這一情形視同工傷，是因?yàn)樗�與《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條工傷認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)比較接近，不認(rèn)定為工傷不符合社會(huì)公平公正的要求。
一、必須在工作時(shí)間和工作崗位
《工傷保險(xiǎn)條例》之所以將該種情形視為工傷，是因?yàn)槁毠な艿降膫�害發(fā)生在工作時(shí)間和工作崗位，不認(rèn)定為工傷有悖公平。因此，“突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡”的前提條件是該疾病在工作時(shí)間和工作崗位上發(fā)生，若是下班之后發(fā)生并在48小時(shí)之內(nèi)死亡的，即使疾病產(chǎn)生的原因可能是工作原因，原則上亦不能認(rèn)定為工傷。反之，如果是在工作時(shí)間和工作崗位上發(fā)生的疾病，即使該疾病產(chǎn)生原因不是工作原因，而可能是職工個(gè)人身體的原因，亦可以認(rèn)定為工傷。
如職工劉某下班回家后突發(fā)腦溢血死亡的能否認(rèn)定為工傷？法院認(rèn)為，《工傷保險(xiǎn)條例》第十五條第(一)款主要是針對(duì)在工作時(shí)間、工作崗位上突發(fā)疾病，不能堅(jiān)持工作，需要緊急到醫(yī)院進(jìn)行搶救的情況而設(shè)定的。如果是在回家之后再到醫(yī)院治療的，就不屬于這一條規(guī)定的適用范圍。劉某是在下班以后回到家中因身體不適到村委會(huì)衛(wèi)生所就醫(yī)，沒有有效證據(jù)證實(shí)劉某是在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡，或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，故維持了社會(huì)保險(xiǎn)行政部門的決定。此外，有些情況即使職工在工作時(shí)間和工作崗位感到身體不適回家后突發(fā)疾病死亡，也不能認(rèn)定為工亡。
在工作時(shí)間、工作崗位出現(xiàn)發(fā)病的癥狀，休息后病情加重，經(jīng)搶救無(wú)效死亡的情況是否符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十五條第(一)項(xiàng)規(guī)定的情形。社會(huì)保險(xiǎn)行政部門認(rèn)為，8月1日，李某在單位出現(xiàn)不適癥狀，并伴有發(fā)熱、咳嗽、黃痰等現(xiàn)象，次日李某在家休息期間突然出現(xiàn)肢體活動(dòng)不靈活等病情，經(jīng)醫(yī)療搶救無(wú)效死亡，不符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十五條第(一)項(xiàng)規(guī)定的情形，因而不能被認(rèn)定為視同工傷。
 所謂的“在工作時(shí)間和工作崗位”不局限于日常的工作時(shí)間和工作崗位，還包括其他工作時(shí)間和工作崗位。主要有以下兩種情形：
第一，在出差途中的工作時(shí)間和工作崗位。這屬于因工外出的特殊情形。原則上只要因工外出期間所涉及的時(shí)間和區(qū)域均為工作時(shí)間和工作崗位，如“突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡”，應(yīng)當(dāng)依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十五條第(一)項(xiàng)規(guī)定認(rèn)定視同工傷。
第二，與工作有關(guān)的準(zhǔn)備、收尾工作的工作時(shí)間和工作崗位。這是依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第(二)項(xiàng)規(guī)定，對(duì)工作時(shí)間和工作崗位作出的合理延伸。如職工突發(fā)疾病死亡的，依法認(rèn)定視同工傷。
 二、如何理解“突發(fā)疾病”
勞動(dòng)和社會(huì)保障部《關(guān)于實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉若干問題的意見》(勞社部函〔2004〕256號(hào))第三條規(guī)定，《條例》第十五條規(guī)定，職工“在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的”，視同工傷。這里“突發(fā)疾病”包括各類疾病，要正確而全面地理解。有一種觀點(diǎn)認(rèn)為，職工既有病情在工作中加重的，除非醫(yī)療鑒定明確認(rèn)定病情加重是由工作原因引起的，否則一般不視為工傷。因?yàn)閯趧?dòng)者原先病情的加重原因可能是多方面的，工作原因只是其中一種可能性，若一概認(rèn)定為工傷，會(huì)對(duì)用人單位造成不公平。我們認(rèn)為，這一理解是不恰當(dāng)?shù)模�與《條例》第十五條第(一)項(xiàng)規(guī)定不一致，也不符合勞動(dòng)和社會(huì)保障部《關(guān)于實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉若干問題的意見》關(guān)于“各種疾病”的本來(lái)含義。

三、如何理解“48小時(shí)”
這里有以下兩方面問題值得注意：一方面，“48小時(shí)”的起算點(diǎn)。勞動(dòng)和社會(huì)保障部《關(guān)于實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉若干問題的意見》(勞社部函〔2004〕256號(hào))第三條規(guī)定，“48小時(shí)”的起算時(shí)間，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初次診斷時(shí)間作為突發(fā)疾病的起算時(shí)間。基于上述規(guī)定，在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病當(dāng)場(chǎng)死亡的，認(rèn)定為工傷沒有太大的爭(zhēng)議。而沒有當(dāng)場(chǎng)死亡的，社會(huì)保險(xiǎn)部門認(rèn)為要直接送往醫(yī)院，并且要有醫(yī)院的治療記錄，否則不認(rèn)定為工傷。有些法院也是這樣認(rèn)為的。
對(duì)此有人認(rèn)為，上述理解并不符合法律規(guī)定和實(shí)際情況。職工在工作時(shí)間和工作崗位上發(fā)生疾病，并在48小時(shí)內(nèi)死亡的，即使未經(jīng)醫(yī)院搶救，亦可視為工傷。職工在工作時(shí)間和工作崗位上發(fā)生疾病未經(jīng)醫(yī)院搶救是有其合理理由的：一是要求職工一有病就去醫(yī)院不合我國(guó)國(guó)情；二是職工由于缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)對(duì)病情的嚴(yán)重性未能做出正確判斷，未選擇及時(shí)治療而選擇請(qǐng)假休息；三是由于個(gè)人身體素質(zhì)不同，疾病的表現(xiàn)嚴(yán)重程度也不同，要求一律直接送醫(yī)院救治不符合實(shí)際情況。因此，職工在工作時(shí)間和工作崗位突發(fā)疾病，無(wú)法堅(jiān)持工作，經(jīng)請(qǐng)假外出就醫(yī)、回家休息時(shí)或者堅(jiān)持上班在下班后死亡，死亡時(shí)間距離開單位(一說突發(fā)疾病時(shí))不足48小時(shí)的，可視同工傷。沒有送衛(wèi)生院就醫(yī)的，只要兩人以上共同勞動(dòng)的職工能證明該勞動(dòng)者在工作時(shí)間時(shí)“突發(fā)疾病”，并因此在48小時(shí)內(nèi)死亡的，就應(yīng)當(dāng)適用《條例》第十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定認(rèn)定為工傷，不苛求職工突發(fā)疾病后必須到醫(yī)院救治。如某職工在上班時(shí)間感覺身體不舒服，請(qǐng)假回宿舍休息，第二天一早發(fā)現(xiàn)死在床上，若身體不舒服與死亡之間有直接的聯(lián)系，雖然未經(jīng)醫(yī)院搶救，但也可認(rèn)定工傷。因此，職工突發(fā)疾病沒有當(dāng)場(chǎng)死亡，直接送往醫(yī)院的，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初次診斷時(shí)間作為突發(fā)疾病的起算時(shí)間；未送醫(yī)院的，以突發(fā)疾病或者離開單位時(shí)作為起算點(diǎn)。我們認(rèn)為，上述觀點(diǎn)有其合理性，在實(shí)踐中可以進(jìn)行探索，在條件成熟后通過修法予以明確。
 另一方面，關(guān)于“48小時(shí)”是否要嚴(yán)格要求的問題。我們認(rèn)為，原則上超出48小時(shí)的，不能認(rèn)定為工傷，但是連續(xù)搶救48小時(shí)，而后死亡的，亦可認(rèn)定工傷。
四、如何理解“死亡”
 依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十五條第一款第(一)項(xiàng)規(guī)定，突發(fā)疾病死亡分為兩種：突發(fā)疾病死亡和48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡。但是，“死亡”也有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。死亡標(biāo)準(zhǔn)的不同，對(duì)是否適用《工傷保險(xiǎn)條例》第十五條第(一)項(xiàng)規(guī)定認(rèn)定視同工傷至關(guān)重要。
“48小時(shí)”內(nèi)腦死亡是否為死亡？我們認(rèn)為，腦死亡應(yīng)當(dāng)是人死亡的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)“48小時(shí)”內(nèi)腦死亡、“48小時(shí)”后停止呼吸者予以認(rèn)定為工傷。否則就會(huì)出現(xiàn)一個(gè)奇怪的現(xiàn)象：如果“48小時(shí)”之內(nèi)腦死亡、僅靠呼吸機(jī)維持生命者，是放棄治療，還是繼續(xù)搶救？放棄治療，太不人道，但是能夠認(rèn)定為工傷；繼續(xù)搶救，一旦搶救無(wú)效，就無(wú)法認(rèn)定工傷。
死亡不僅要有標(biāo)準(zhǔn)，而且死亡時(shí)間也需要證明。死亡時(shí)間的認(rèn)定應(yīng)當(dāng)以醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的證明為準(zhǔn)。作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，親臨了對(duì)患者的救治過程，其對(duì)患者死亡的宣布，一般是在死者親屬等均在場(chǎng)的情況下，通過醫(yī)療器械的顯示，作出宣告，相對(duì)更為客觀。即使醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的死亡時(shí)間與鑒定機(jī)構(gòu)不一致時(shí)，也是如此。如確有證據(jù)證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)涂改病歷、違規(guī)操作的，以鑒定機(jī)構(gòu)的認(rèn)定為準(zhǔn)。
五、主動(dòng)放棄治療能否認(rèn)定工傷
職工突發(fā)疾病送往醫(yī)院死亡可能存在自然死亡或者家屬主動(dòng)放棄治療后死亡的不同情形。尤其是否認(rèn)定視同工傷，在實(shí)踐中爭(zhēng)議較大。
孫家?guī)X案，其死亡發(fā)生于其家屬作出放棄治療決定，醫(yī)院停止搶救措施之后，該死亡情形能否認(rèn)定為《工傷保險(xiǎn)條例》第十五條第(一)項(xiàng)規(guī)定的“經(jīng)搶救無(wú)效死亡”？二審法院認(rèn)為，應(yīng)是在經(jīng)搶救無(wú)效的前提下，亦即醫(yī)院經(jīng)過診斷確定了確實(shí)沒有繼續(xù)存活的可能性，家屬才可以作出放棄救治的決定，也只有在此種情形下，家屬的放棄治療可以認(rèn)定屬“經(jīng)搶救無(wú)效”。因此，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定病人沒有繼續(xù)存活可能性的前提下，家屬放棄治療后病人死亡的，不影響根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定認(rèn)定視同工傷。

在本案中，勞動(dòng)部門調(diào)取的證據(jù)只有醫(yī)院的病歷和死亡證明。從病歷的記載看，孫家?guī)X發(fā)病當(dāng)日即行手術(shù)治療，術(shù)后次日凌晨2點(diǎn)40分停止呼吸，血壓降低，靠呼吸機(jī)控制呼吸，靠升壓藥維持血壓。醫(yī)院出具的死亡證明中，明確載明了孫家?guī)X是因“搶救無(wú)效”死亡。勞動(dòng)部門結(jié)合以上證據(jù)認(rèn)定孫家?guī)X當(dāng)時(shí)已無(wú)繼續(xù)存活的可能性，家屬放棄治療的行為也是在此種情形下作出的。本案在二審審理期間，審判法官專程到相關(guān)的醫(yī)院及當(dāng)事人居住的居委會(huì)做了一些調(diào)查。根據(jù)調(diào)查的情形，能夠證實(shí)在醫(yī)院告知孫家?guī)X家屬病人已沒有繼續(xù)存活的可能的情況下，其家屬才決定放棄搶救，家屬與孫家?guī)X間關(guān)系正常。由此能夠認(rèn)定，家屬的放棄治療確屬無(wú)奈舉。

二審遂作出維持判決。