城鄉居民醫保歸口人社部門乃大勢所趨

　　記者：在城鄉居民醫保整合過程中，管理體制統一的現狀如何？

　　王宗凡： 統一管理體制是整合過程中無法回避的問題。 目前來看， 有23個省份全省的三項基本醫療保險 （城鎮職工基本醫療保險、 城鎮居民基本醫療保險、 新型農村合作醫療） 統一由人社部門管理和經辦， 這樣做的還有部分省份的一些地市， 如貴州黔西南、 陜西延安和韓城、 安徽銅陵等。 可以看出， 除了我們常常提及的依法辦事 （按 《社會保險法》法律規定）、 遵循社會保險的客觀規律之外， 就地方決策的實踐來看， 將三項基本醫療保險統一到社會保障部門管理和經辦已是大勢所趨， 不可阻擋。當前， 還有少數省份沒有統一和理順管理體制， 雖然也出臺了整合文件， 但真正推進制度整合、 管理統一還是遇到了相當大的困難和阻力， 這從反面也說明，管理體制的統一不可回避， 以整個社會保險統一管理為原則的管理體制統一是城鄉居民醫保制度發展的必由之路。

　　一制一檔的整合方式是目標

　　記者： 新農合與城鎮居民醫保存在哪些差異？需要通過何種路徑來整合？

　　王宗凡： 實際上， 新農合與城鎮居民醫保在政策上和管理上都存在很大的差異。

　　政策差異主要包括： 籌資方面， 一個是統一的個人繳費標準， 一個是分人群個人繳費標準不一， 而且總體來說兩項制度的個人繳費水平也有一定差距；待遇方面， 兩項制度在住院報銷比例、封頂線、 門診統籌政策、 重大疾病保障政策、 門診大病數量和報銷比例等方面都存在不小的差距； 三個目錄也是如此。

　　管理差異主要包括： 統籌層次不同，信息系統分設且功能有差異， 定點服務機構覆蓋范圍和定點管理辦法不同， 支付方式差異也較大。 另外， 兩項制度無論管理方法還是管理理念都有不小的差異。 這些差異的彌合需要時間， 整合需要一個過程和過渡。 整合過程中， 需要處理好差異問題， 做到不影響居民參保和待遇享受， 待遇不下降甚至還能有所提升， 特別是對農民。 可以先歸并行政和經辦機構，允許兩項制度的經辦服務、信息系統及基本政策各自運行一段時間，但經辦業務流程和經辦規則應該逐步統一； 再整合各區縣新農合政策， 進而逐步統一城鄉居民醫保政策， 最后在政策統一的基礎上全面實行統一經辦管理。

　　對于整合方式， 當前各地實踐上主要是一制一檔和一制兩檔兩種方式。 應該因地制宜， 充分考慮城鄉經濟發展差距、 城鄉人口結構， 以及原有的城鄉個人繳費差距。 制度整合盡量一步到位，一制一檔， 條件不成熟的， 也就是城鄉差距較大的， 可以先一制兩檔。 但目標必須是一制一檔， 一制兩檔只能作為過渡， 需要有計劃安排如何從一制兩檔逐步過渡到一制一檔， 在逐步縮小個人繳費差距上有時間安排， 不能永遠維持一制兩檔。 此外， 也不能一味 “籌資就低不就高、待遇就高不就低”， 需要綜合考慮籌資能力、 待遇支出需要和基金收支平衡， 有升有降， 保持籌資、 待遇、 基金收支的總體穩定和平衡， 既講政治也要講客觀規律。 比如說， 高費用段住院支付比例就高不就低， 費用較高的門診大病自付比例和封頂線就高不就低， 不讓大病、 高費用的患者負擔加重， 其他支付比例如普通門診統籌、 費用不太高的一般慢性病、 住院低費用段， 可以采用平均水平甚至低水平。

　　個人繳費標準需統一

　　記者：當前籌資政策應該如何統一？

　　王宗凡： 其實籌資政策統一， 待遇政策也就算統一了。 因此， 最重要的是統一籌資政策。 目前， 城鄉之間存在個人繳費水平的差距。 另外還有一個差距，就是城鎮居民醫保多數地方是按照人群繳費， 學生兒童、 成年人、 老年人以及大學生都有不同的繳費標準， 即人群分類的繳費差距。 對于前者， 應該根據實際情況采取一制一檔或者過渡階段實行一制兩檔。 對于后者， 應該取消城鎮居民按人群分類繳費的政策， 統一所有參保人的繳費標準。

　　城鎮居民醫保分人群繳費是制度之初的過渡做法， 當時有積極意義， 對參保擴面有幫助， 但這種做法并不符合社會保險公平繳費原則， 完善制度時需要作出改變。 而城鄉居民醫保制度整合是完善籌資政策的良好契機。

　　需要指出的是， 居民醫保籌資機制是有內在缺陷的。居民醫保是定額籌資，雖然也有增長但如何增長是不確定的，人為因素影響較大， 沒有自然增長機制。另外， 個人、 財政繳費責任分擔也不合理， 個人責任偏小、 財政責任偏大， 且沒有明確的責任分擔比重。

　　在建立籌資自然增長機制方面， 應該讓繳費與城鄉居民收入掛鉤， 實行按收入的一定比例繳費的方式， 即費率制。采用費率制的困難在于如何確定繳費基數， 也就是居民收入水平。 若按社會平均收入確定繳費基數， 由于城鄉收入水平差異較大， 難以實際操作。 可以先按統計部門公布的城鄉居民可支配收入為繳費基數， 再考慮劃分幾個收入段， 以確定不同的繳費基數， 由參保人根據自身收入水平選擇繳費基數。

　　對于分擔機制問題， 應該把個人、財政的責任分擔比重最終穩定在1:3， 各級政府再根據各自財力大小， 確定不同層級政府財政補貼的分擔比例。

　　整合目錄 “就大不就小”

　　記者：應該如何做到目錄整合？

　　王宗凡： 當前城鎮居民醫保和新農合的基本藥品報銷目錄大小不一， 前者比后者的范圍要大得多。 此外， 診療項目目錄也不一致， 新農合少部分項目不在城鎮醫保目錄范圍內。 整合目錄， 應該采取 “就大不就小” 的原則， 以城鎮醫保目錄為主。與新農合不一致的項目，需要根據社會保險保基本的原則有所選擇， 剔除公共衛生項目中不屬于基本醫保的項目。 部分未納入整合后目錄的藥品和診療項目， 可通過其他途徑比如大病保險、 醫療救助、 慈善捐助等手段來減輕群眾的醫療負擔， 通過多層次保障的方式， 保障整合后城鄉居民的實際待遇不降低。 此外， 還要考慮到2017年國家醫保藥品目錄調整后的地方目錄調整，城鄉居民醫保制度的目錄整合， 要納入新一輪省級醫保藥品目錄調整的考慮范圍。 另外， 除了藥品目錄， 也要盡快制定診療項目的正目錄。