“就跟做夢一樣，我們只花了一萬多元就把孩子的病看好了，感謝濟寧的好政策！”近日，朱俊宇的父親激動地說。家住山東省菏澤市的朱俊宇3歲時被診斷為先天性心臟病，當時家人咨詢了很多省城大醫院，費用都在6萬元左右，這對經濟困難的小俊宇一家來說無異于天文數字。今年3月，一家人抱著試試看的想法來到濟寧醫學院附屬醫院，小俊宇接受了先天性室間隔缺損封堵術，住院8天，總費用25381.12元，醫保報銷 11084.4元，大大減輕了他們的經濟負擔。

　　朱俊宇的經歷，得益于濟寧市對先天性心臟病實施按單病種付費。濟寧市自2001年實施基本醫療保險制度改革以來，始終以解決參保人員“看病難、看病貴”問題為切入點，逐步轉變按項目付費傳統模式，積極開展單病種付費探索，走出了一條符合當地實際、行之有效的改革之路。目前，該市以單病種付費為主體的復合式付費體系基本形成，對于規范定點醫療機構診療行為、控制醫療費用不合理增長、保障基金安全起到了積極作用，實現了醫、保、患三方共贏，促進了基本醫療保險事業持續健康發展。

　　實行按病種付費定額結算減負擔

　　“現在的政策就是好，做完手術當天就能回家， 還能按住院報銷， 看病既方便又沒經濟壓力。”近日，剛接受完翼狀胬肉手術的61歲退休人員張運東高興地說， “我在市第一人民醫院做手術共花了近6000元，個人只交了1600余元。”

　　張運東所接受的翼狀胬肉手術屬于日間手術病種范圍，這是一種在住院當日進行手術治療，短期觀察后即可出院的手術模式。日間手術按病種結算是濟寧市在推行按病種付費方式改革過程中的一個創新性探索，這一做法有效控制了醫療費用過快增長，切實減輕了群眾就醫負擔。

　　2004年，濟寧市開始試行單病種付費，選擇常見病、多發病中診斷明確、沒有并發癥和合并癥的疾病病種，科學編制基本治療方案，精心挑選合適的病種，納入按病種付費范圍。目前，該市付費病種已經擴大到269個，包括慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病、支氣管哮喘、支氣管擴張等。同時，該市對17個中醫優勢病種實行按病種付費。

　　2016年，濟寧市又推出28個日間手術實行按病種付費。 同時，該市對不適合按病種付費的，采取不同的方式結算，如對住院時間較長、每日費用相對平均的精神疾病實行按日定額付費；對不適于按單病種、日均定額結算的實行按人頭定額付費；對病情較重、住院費用高于按人頭結算定額標準5倍以上的實行按項目付費。

　　“我市實行按病種付費結算方式以來，醫生診療行為得到有效規范， 開大方、 濫檢查都沒有了空間，病種費用平均降幅在10%以上，患者負擔得以減輕。” 濟寧市社保局相關負責人介紹。

　　合理確定總控指標健全考核激勵機制

　　為了控制醫療費用的不合理增長，2004年，濟寧市開始實行總額控制下的復合式結算辦法，對確保統籌基金的收支平衡發揮了較大作用。

　　濟寧醫學院附屬醫院醫保辦主任孔令娥說： “市里醫保結算實行總額預付，社保局每年初根據定點醫院上兩個年度的服務情況和實際支出，結合醫院級別和服務范圍等因素，細化分解醫院的總額控制指標，實行月初預撥、月末結算、超支分擔、結余留用。如果超過總額控制指標，就需要我們醫院自己負擔超支的醫療費用。”

　　為了讓定點醫院主動參與到醫保管理中來，濟寧市建立健全對定點醫療機構醫療費用控制考核、獎懲機制：對年度費用結余的，50%留作下年使用；年度費用超過總額控制指標的，10%以內的部分補助60%，10%-20%的部分補助40%，超支20%以上的部分不予補助。通過超支分擔、結余留用獎勵措施的實施，定點醫療機構的控費意識逐漸增強，控費的積極性也大增。為了提高自身收益，他們努力強化內控管理，不斷降低醫療運行成本，實現了由“要我控制”到“我要控制”的轉變。

　　“我們醫院嚴格按照臨床路徑對200多個病種進行標準化診治，規范了診療服務行為，縮短了住院天數，將參保人員住院天數控制在7.5天以內，藥品、 耗材所占比例分別控制在25%、10%以內，醫院、患者都受益。”孔令娥介紹道。

　　科學制定服務協議嚴把基金支出關口

　　在不斷完善醫保支付方式的同時，濟寧市與各定點醫院簽訂醫療服務協議，強化協議管理并建立談判機制。為確保參保患者得到的醫療服務質量不下降，濟寧市與定點醫療機構協商將總額控制率、重復住院率、人次人頭比、個人負擔比例、次均費用、住院病人自費率、外購藥品情況以及患者滿意度調查等納入績效考評指標體系，防范推諉拒收病人、減少服務內容、降低服務標準、增加個人負擔、虛報服務量等行為發生，保證定點醫院為患者提供高質量的醫療服務。

　　同時，濟寧市進一步加強對醫保醫療服務行為的監管。 “今年，我們又進一步完善了醫保智能監控系統，充分利用信息化手段管住醫生的 ‘筆桿子’，全市各定點醫院違規數據由1月份的9萬余條下降到4月份的4萬余條，違規情況和違規醫療費用大幅下降。” 濟寧市社保局醫療稽查科科長馬骉說。