實行重點監管清單管理、建立監督與經辦快速反應工作機制、開展智能監管……今年以來，天津市醫保部門積極配合深化醫改工作，全面加強醫保監管，嚴厲打擊欺詐騙保行為，守好群眾救命錢。

　　十項舉措打擊8種惡劣違法違規行為

　　記者從天津市醫保監督所獲悉，該市人社局日前出臺《關于加強醫療保險監督管理工作的意見》，提出十項重大舉措，為切實維護醫保基金安全提供政策依據和制度保障。

　　《意見》要求，實行重點監管清單管理與“網警”巡查管理。重點監管清單管理是指對于虛假申報、偽造醫療文書或憑證、私自聯網結算、斂存社保卡等8種性質惡劣的違法違規行為，列入醫保監督管理重點打擊清單， 實行一票否決，終止社會保險醫療服務協議或取消醫師、藥師的醫保服務資格。“網警”巡查管理是指采取監控跟蹤、警示約談、立案查處和“回頭看”等方式，做到隨時預警、迅速反應、及時查處。

　　此外，天津市將探索實行“熔斷”機制，即根據實時監控系統分析對疑似違規行為進行提前警示，持續觸碰違規指標的，按照社會保險醫療服務協議由系統立即自動暫停聯網結算或服務資格，實現醫療保險基金應急“止損”。

　　在工作機制上，天津市強化屬地監管職能，發揮各區人社行政部門監督管理職能作用，對轄區內定點醫藥服務機構、醫保服務醫師、藥師和參保人員涉嫌違法違規行為實施監督檢查，形成市、區兩級監督管理的工作格局。該市還建立聯席會議制度，加強人社部門與衛生計生、市場監管、公安部門等行業主管部門的溝通協作，健全聯合執法機制，加強行刑銜接聯動，對重大案件實行掛牌督辦。

　　實時監控申報費用環比下降近1億元

　　近日，天津市醫保監督所通過實時監控系統發現，天津市濱海新區某醫院疑似存在斂存社保卡等違規行為。執法人員立即趕到現場，發現該醫院存有少量社保卡，但在收費電腦中發現涉及大量社保卡的結算信息表，明確注明了城鄉居民社保卡400元一張，城鎮職工社保卡1400元一張等信息。同時發現，該醫院有大量學生患者就診記錄，均來自于距該醫院51公里之外的天津市某大學，且就醫時間集中，診斷雷同，額度均已刷滿，存在重大違法違規嫌疑。

　　執法人員隨即前往該大學對相關52名學生進行約談。經查，相關學生均反映本人從未在該醫院看病就診，也根本不知道這個醫院在哪里，而其本人社保卡由班長以學校名義斂走，斂存的社保卡又被轉交給了該醫院的劉某。 經調查核實，該醫院存在偽造參保人員就診記錄、斂存他人社保卡空刷套取醫保基金等違法違規行為，涉及醫保基金支付金額135580.22元。天津市醫保部門根據有關規定，責令該醫院退回騙取的醫保基金135580.22元，并處騙取金額3倍的罰款406740.66元，同時暫停其醫療服務協議。

　　執法人員能夠在第一時間了解違規異常并迅速趕到現場，得益于天津市近來啟動的“網警”巡查工作制度。天津市醫保監督所副所長楊曉東介紹， “網警”巡查制度通過醫保實時監控系統各分析版塊，尋找線索，鎖定分析對象，發掘違規行為，采取監控跟蹤、 警示約談、立案調查等方式，做到隨時預警、迅速反應、及時查處，形成持續跟蹤監管態勢。

　　通過實時監控系統篩查，天津市醫保監督所從全市千余家定點醫療機構累計11000余條疑似違規數據中，以接診量高、分解處方、超量開藥等違規問題為線索，對102家定點醫療機構管理人員和255名醫保服務醫師實施點對點警示短信推送，今年以來已累計發送警示短信15萬余條。截至目前，醫保監督所對33家定點醫療機構進行警示約談，對13家整改不力、繼續觸線定點醫療機構予以立案查處。經持續評估分析，大部分定點醫療機構進行了整改，102家定點醫療機構今年4月份環比3月份申報金額下降8.09%，比去年4月份同比下降9.20%，申報費用環比整體下降達9600余萬元， “網警”巡查機制成效初現。

　　“根據 《關于加強醫療保險監督管理工作的意見》，我們在近期還將試點開展人臉識別技術在醫療保險監督管理工作中的應用，先行在新增、恢復協議的定點醫藥服務機構推行，逐步擴大到全市所有定點醫藥服務機構，確保實名就醫診療。”楊曉東介紹，此外，天津市還將建立醫療保險藥品電子信息監控系統，完善醫療保險智能審核系統，建立更加科學完善的實時監控系統指標體系。

　　“請進來，現場看”警示教育讓相關人員紅臉出汗

　　“根據 《社會保險法》第八十七條，社保服務機構以欺詐或其他手段騙取社會保險基金支出的，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；數額較大的可根據《刑法》處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金……”近日，在天津市醫保監管大廳中，43家處于醫保監督所“重點監控名單”中的主要負責人及天津市內六區衛生計生部門正認真聽取講解員關于社保欺詐入刑的司法解釋講解。

　　這是一場由天津市醫保監督所主辦的、 以 “加強管理， 規范診療”為主題的現場教育警示會。現場教育主要包括四方面內容，一是播放執法錄像，將監督檢查中發現的違法違規行為及有關涉案證據直接展現到參會者眼前，形成有效震懾；二是現場演示實時監控系統，分析違法違規風險點，當場點名指出參會醫療機構及醫師存在的疑似違法違規現象，使其紅臉出汗；三是舉案說法，現場通報本市某定點醫藥機構因騙取醫保基金，被依法移送公安司法機關以詐騙罪追究刑事責任一案，通過典型案件講解社保欺詐入刑的司法解釋；四是政策宣講，對《關于加強醫療保險監督管理工作的意見》進行解讀，詳細介紹重點監管清單， 明確 “高壓線”。

　　此項活動的開展，達到了讓參與人員 “請進來， 現場看， 紅紅臉， 出出汗” 的警示教育目的。“參與的醫藥機構和醫師普遍反映，警示活動能直擊問題，讓他們深刻認識到加強基金和服務行為監管的緊迫性和重要意義。”天津市醫保監督所工作人員說。

　　楊曉東介紹，下一步天津市醫保監督所還將把警示教育作為一項常態化工作，將事中、事后監管向事前警示教育延伸，引導定點醫藥機構規范診療行為，避免觸碰醫保監管 “高壓線”，為參保患者提供良好服務。