按照山東省委、省政府“整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合制度”的部署要求，日照市自2015年建立起全市統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。 該制度運(yùn)行兩年來(lái)，基本實(shí)現(xiàn)了 “總體待遇不降低、就醫(yī)報(bào)銷更方便、制度公平可持續(xù)、醫(yī)保基金更安全”的整合目標(biāo)。在山東省委、省政府組織的2016年度全省經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展綜合考核“群眾滿意度電話訪問(wèn)”基本醫(yī)療考核項(xiàng)目中，日照市位居全省第二位。

　　提高待遇水平解決因病返貧 “痛點(diǎn)”

　　日照市莒縣的參保居民孫某，2016年度參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)金額為160元。他因患急性壞死性胰腺炎，2016年度總計(jì)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)613449.15元。

　　“如果沒(méi)有醫(yī)保，按照我這家庭情況，也就不打算治了，是居民醫(yī)保的好政策給了我第二次生命。”孫某激動(dòng)地說(shuō)。

　　孫某拿出一堆報(bào)銷單據(jù)，戴上老花鏡給記者仔細(xì)算賬。 “居民基本醫(yī)保報(bào)銷 136824.8元， 居民大病保險(xiǎn)二次補(bǔ)償264577.94元，這兩項(xiàng)一共報(bào)銷了401402.74元，我的醫(yī)療費(fèi)最后實(shí)際報(bào)銷比例能達(dá)到65.4%。”

　　孫某感慨的醫(yī)保“給了我第二次生命”，其實(shí)是日照市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合帶給像孫某這樣的重癥參保患者的共同感受。日照市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，藥品目錄范圍由原新農(nóng)合的1100余種增加到2400種；基本醫(yī)保年度最高補(bǔ)償額度提高到30萬(wàn)元；大病保險(xiǎn)年度最高補(bǔ)償額度由20萬(wàn)元提高到30萬(wàn)元，貧困人口提高到50萬(wàn)元。

　　“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度實(shí)施后，最大亮點(diǎn)就是居民醫(yī)保總體待遇水平明顯提高，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到68%。”日照市人社局醫(yī)保處相關(guān)負(fù)責(zé)人表示。

　　“因病返貧，是貧困人員的一個(gè)‘痛點(diǎn)’，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合，很大程度上解決了這一‘痛點(diǎn)’。”該負(fù)責(zé)人表示。

　　復(fù)合式結(jié)算防控基金 “風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)”

　　醫(yī)保基金的抗風(fēng)險(xiǎn)和共濟(jì)能力一直是醫(yī)保工作者所關(guān)注的焦點(diǎn)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合之后，日照市人社、財(cái)政、衛(wèi)計(jì)部門聯(lián)合出臺(tái)了新的醫(yī)保復(fù)合式結(jié)算管理辦法，建立了“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制，將重點(diǎn)指標(biāo)和總額控制指標(biāo)納入對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)協(xié)議管理，全市醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出增幅得到有效控制，醫(yī)保基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力和共濟(jì)能力明顯增強(qiáng)。

　　日照市醫(yī)保部門在每年年初，根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前兩個(gè)年度統(tǒng)籌基金實(shí)際支出額的平均數(shù)，結(jié)合增長(zhǎng)率算出該機(jī)構(gòu)次年的住院和特殊疾病門診基金預(yù)算額，超預(yù)算額的部分由基金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理分擔(dān)。

　　基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診統(tǒng)籌管理，是醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)防控的重要部分，日照市在此方面也進(jìn)行了有益的探索。

　　“我們對(duì)衛(wèi)生院及其所轄一體化衛(wèi)生室也實(shí)施了‘超支分擔(dān)、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)’的績(jī)效考核門診統(tǒng)籌管理辦法，一體化衛(wèi)生室由所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理。”該負(fù)責(zé)人表示。

　　“超支分擔(dān)、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)”的具體做法，就是根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轄區(qū)內(nèi)參保人數(shù)，按照每人50元的標(biāo)準(zhǔn)確定門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用年度控制總額，年終實(shí)際發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付額與控制總額進(jìn)行統(tǒng)算，超支部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)20%、結(jié)余部分獎(jiǎng)勵(lì)撥付20%。

　　“超支分擔(dān)、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)”的績(jī)效考核效果可以說(shuō)是立竿見(jiàn)影———2016年，日照市所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)800余萬(wàn)元。

　　“對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院獎(jiǎng)勵(lì)的資金，大大提高了衛(wèi)生院及鄉(xiāng)醫(yī)主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用支出的積極性，有效減少了不合理醫(yī)療費(fèi)用的支出。”日照市醫(yī)保部門相關(guān)負(fù)責(zé)人表示。

　　整合信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn) “一站式”即時(shí)結(jié)算

　　待遇提高了， 基金風(fēng)險(xiǎn)得到防控，經(jīng)辦效率問(wèn)題在城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合后擺在了日照市醫(yī)保部門相關(guān)負(fù)責(zé)人面前。

　　“原來(lái)新農(nóng)合的時(shí)候，各區(qū)縣分別有自己的信息管理系統(tǒng)，各自用不同軟件開(kāi)發(fā)商開(kāi)發(fā)的軟件，全市不僅無(wú)法實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的醫(yī)保即時(shí)結(jié)算，同時(shí)也存在基金安全隱患，更是下一步市外省外就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的技術(shù)障礙。”日照市醫(yī)保部門相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹。

　　為了解決這個(gè)問(wèn)題，日照市醫(yī)保部門爭(zhēng)取市財(cái)政一次性投入578萬(wàn)元，整合醫(yī)保信息系統(tǒng)，并承擔(dān)起每年網(wǎng)絡(luò)費(fèi)用200萬(wàn)元、 軟件費(fèi)用70萬(wàn)元的財(cái)政資金，保證全市所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村居衛(wèi)生室可免費(fèi)使用人社部門提供的信息系統(tǒng)。

　　“這些投入基本實(shí)現(xiàn)了全市所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村一體化衛(wèi)生室全部聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算，保證了參保居民發(fā)生的門診和住院費(fèi)用能夠?qū)崟r(shí)上傳、即時(shí)結(jié)算，不僅方便快捷，也保證了費(fèi)用的真實(shí)性，堵塞了變換處方、冒名頂替等方法套取基金的漏洞。”

　　整合醫(yī)保信息系統(tǒng)之后，日照市轉(zhuǎn)型升級(jí)經(jīng)辦服務(wù)，全市統(tǒng)一按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) “一對(duì)一”結(jié)算、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人員“一站式”即時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的方式，為參保人員提供就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算服務(wù)。

　　“具體說(shuō)就是一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)應(yīng)一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，對(duì)不同統(tǒng)籌區(qū)域的參保人員在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由管轄的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審核結(jié)算，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月集中結(jié)算互相墊付的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)‘結(jié)算同步、監(jiān)管統(tǒng)一’的經(jīng)辦格局。我們把方便留給了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，把不便留給了自己。”日照市醫(yī)保部門相關(guān)負(fù)責(zé)人說(shuō)。通過(guò)該措施，日照市醫(yī)保部門有效解決了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多頭要錢的難題。