當前， 醫(yī)院大處方、 濫檢查、重復用藥等現(xiàn)象還一定程度存在，這不僅是造成 “看病貴”的重要原因，還加大了醫(yī)保基金支付的壓力。近年來，廣西柳州市探索建立醫(yī)保智能監(jiān)管平臺，通過制定規(guī)則設定前置審核，用“電子眼”對醫(yī)生診療過程進行全程監(jiān)督，讓醫(yī)保基金監(jiān)管由粗放走向精準。

　　事后監(jiān)管量大難查矛盾容易激化

　　大量使用藥品、過度檢查，在造成老百姓負擔加重的同時，也給醫(yī)保基金帶來了壓力，醫(yī)保基金可支付月數(shù)偏低的情況在多地時有出現(xiàn)。 在2014年醫(yī)保年度，柳州市醫(yī)保基金收不抵支多達1億多元。

　　醫(yī)保基金入不敷出，但還有定點醫(yī)療機構利用監(jiān)管薄弱環(huán)節(jié)套取基金。 僅2011年，柳州市社會保險事業(yè)局就查實12家定點醫(yī)療機構及兩家定點零售藥店分別存在套收、多收、過度檢查治療等行為，拒付350多萬元。

　　“起初我們是人工檢查違規(guī)，然而一家醫(yī)院一年就有幾萬到幾十萬張單據(jù)，只能通過舉報和抽查的方式發(fā)現(xiàn)并查處違規(guī)。”柳州市社保局副局長藍志成說，面對浩如煙海的單據(jù)，監(jiān)督顯得有心無力。

　　2012年7月，柳州市上線使用醫(yī)保智能監(jiān)管平臺，系統(tǒng)建立了一套規(guī)則可以對醫(yī)保單據(jù)全面審核監(jiān)控，自動“抓拍”違規(guī)行為，用于監(jiān)督追責。但問題隨即暴露出來，每年要審核單據(jù)有數(shù)百萬張，而查出涉嫌違規(guī)單據(jù)數(shù)量巨大。

　　“我們每月或每季度運行一次系統(tǒng)，總有幾萬甚至十幾萬張疑似違規(guī)的單子，而絕大部分是‘假陽性’，要逐條篩選問題單據(jù)也是大海撈針。” 藍志成說，“即便查出涉嫌違規(guī)的單據(jù)，還要通知醫(yī)院、醫(yī)生帶原始單據(jù)來接受質詢，有時折騰半天僅僅是醫(yī)院數(shù)據(jù)錄入的問題，還有些單據(jù)問題難以說清，容易造成醫(yī)保和醫(yī)院的矛盾激化。”

　　柳州市也和其他一些地區(qū)一樣采取過“醫(yī)生費用排名”方式來查違規(guī)，并通過此舉查實且嚴肅處理違規(guī)醫(yī)務人員，但這也不能保證開藥量較少的醫(yī)生就不存在大處方等問題。

　　前置審核及時提醒保證用藥合理

　　從事醫(yī)保基金監(jiān)管工作10多年來，藍志成和同事認為，需要在智能審核系統(tǒng)中前置提醒和限制環(huán)節(jié)，不符合臨床路徑制定的用藥規(guī)則，醫(yī)生就無法開具處方，只有這樣才能做到對醫(yī)保基金精準管理。

　　柳州市社保局定點管理科科長陳兆樞介紹，在社保局和相關機構的共同努力下，2014年柳州市社保局引入新的智能監(jiān)管平臺，這套系統(tǒng)內(nèi)置完整的醫(yī)保規(guī)則和臨床路徑規(guī)則， “如果醫(yī)生的處方突破以知識庫為基礎設立的規(guī)則，系統(tǒng)就會給醫(yī)生提示，醫(yī)生也就可以根據(jù)提示放棄可能違規(guī)的動作。如其認為臨床確實有開具此種處方的需求，則可選擇‘強行通過’并寫明理由，醫(yī)保部門只需對這樣的情況進行重點審核。”

　　在柳州市工人醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，住院醫(yī)師莫崇洋給筆者演示開藥的過程。他給一位診斷為腎結石的病人開“注射用轉化糖”并提交，頁面立即出現(xiàn)彈窗提示“違反限定使用癥（條件）用藥”，違規(guī)原因為“限因胰島素抵抗無法使用葡萄糖的搶救患者”。

　　“如果必須要用這種藥，可以在下方填寫原因，強制保存；如果不是必須用或經(jīng)過提示發(fā)現(xiàn)自己開藥違規(guī)，可以返回修改。”莫崇洋說，醫(yī)保規(guī)則和用藥規(guī)則很多且經(jīng)常變化，系統(tǒng)可以在開藥過程中就提示醫(yī)生引起注意，能夠避免醫(yī)生違規(guī)開藥。他說，系統(tǒng)內(nèi)置的處方和規(guī)則給他帶來了很大的幫助，成為醫(yī)生的助手。

　　智能審核醫(yī)保監(jiān)管從粗放走向精準

　　截至2016年2月， 柳州市本級二級及以上醫(yī)院均已實現(xiàn)智能監(jiān)督審核。柳州市通過增加前置審核為主要方式的政策調(diào)整，輔以加強對門診慢性病、家庭病床的基金預算和支付管理，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出從2014年醫(yī)保年度的缺口1億多元，到2015年醫(yī)保年度略有結余。

　　柳州市社保局局長張永強說：“加強基金監(jiān)管的根本目的不是單純?yōu)榱丝刂漆t(yī)保支出，而是通過精準的監(jiān)督，讓醫(yī)保基金使用效率提高，讓老百姓獲益更多。”他說，前置審核系統(tǒng)今年將在柳州市所有縣級以上醫(yī)院上線。

　　柳州市社保局還計劃將智能審核系統(tǒng)覆蓋藥品經(jīng)銷企業(yè)，通過聯(lián)網(wǎng)監(jiān)管柳州市內(nèi)藥店藥品的進、銷、存，堵住在醫(yī)保購藥環(huán)節(jié)的浪費。