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3月5日，李克強總理作政府工作報告時明確表示：“2017年在全國推進醫(yī)保信息聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算。”
這是時代的呼喚。2016年，“我向總理提問”的網(wǎng)上投票中，排在第一位的是加快推進醫(yī)保的全國聯(lián)網(wǎng)，有1000多萬名網(wǎng)友對此投了票。
更是滿滿的擔(dān)當(dāng)。2016年，李克強總理在兩會記者會上表示，要用兩年實現(xiàn)全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)解決異地就醫(yī)直接結(jié)算。人社部隨即提出異地就醫(yī)結(jié)算工作“三步走”計劃。一切有條不紊，一切快速推進。
“2017年內(nèi)完成全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)，我們是完全有信心的。”人社部部長尹蔚民說。
夢想成真指日可待
2017年1月17日，一個標(biāo)志性的日子。通過國家跨省異地就醫(yī)結(jié)算平臺實現(xiàn)直接結(jié)算的全國第一例在海南實現(xiàn)。
吉林大學(xué)退休人員李女士是到海南過冬的“候鳥老人”，由于患病需要在海南住院治療。醫(yī)療總費用6145.09元中，她個人僅支付了現(xiàn)金235.2元，其他都是通過國家平臺用醫(yī)保基金和醫(yī)療補助基金直接結(jié)算。
“這真是擁有了醫(yī)保帶來的幸福感。”看著電視上成功結(jié)算的例子，生活在北京的退休老人安玉德十分羨慕。
今年70歲的安玉德隨兒子常年住在北京。2016年，安玉德在北京做了白內(nèi)障手術(shù)，必須先全額墊付醫(yī)藥費。報銷時，他得回新疆領(lǐng)取申請表，又到醫(yī)院簽字蓋章，還要到北京醫(yī)保部門簽字蓋章，最后返回到新疆醫(yī)保中心備案。
年齡大，記性不好，安玉德補了好幾次材料才寄回去。“看病報銷確實耗時耗力，對我而言并不輕松。”
跑腿、墊錢的日子將逐步成為記憶。“數(shù)據(jù)傳輸，一來一去，快的就幾秒鐘時間，基本感受不到外地人和本地人就醫(yī)的區(qū)別。”人社部社保中心副主任黃華波生動地概括了跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的便捷。
截至3月15日，全國通過國家跨省異地就醫(yī)結(jié)算平臺實現(xiàn)直接結(jié)算的有97例，涉及金額近100萬元。
去年年底，除西藏以外全國其他省份都已實現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)的直接結(jié)算。有了這個基礎(chǔ)，跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算的實現(xiàn)指日可待。“4類人員，即異地退休安置人員、常住異地人員、異地就業(yè)人員、符合轉(zhuǎn)診條件人員，都將在今年年底被納入這項工作的覆蓋范圍內(nèi)。”黃華波說。
攻堅克難不負(fù)重托
跨省異地就醫(yī)費用直接結(jié)算有著先天的屏障。全國人大常委會委員、中國社會保障學(xué)會會長鄭功成告訴記者，我國醫(yī)保制度市縣級統(tǒng)籌，各個統(tǒng)籌地的起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷藥品、報銷額度不盡相同，跨省異地醫(yī)保結(jié)算涉及到不同的核算單位，需要強有力的信息系統(tǒng)作支撐。
技術(shù)上是難題嗎？“最難的是政策模式的確定、權(quán)責(zé)的劃分。”黃華波詮釋道，這項工作涉及到4個層級，即醫(yī)院、作為統(tǒng)籌區(qū)的就醫(yī)地和參保地、省級平臺、國家平臺，還涉及到人社和財政兩個部門。責(zé)任明確后，確定了框架、流程、模式和業(yè)務(wù)需求，系統(tǒng)開發(fā)可以通過招投標(biāo)交由專業(yè)公司解決，不算難事。
從2016年3月起到年底，這個階段持續(xù)了9個月，經(jīng)過無數(shù)次的測算、協(xié)商、磨合，各個層面最終就預(yù)付金、業(yè)務(wù)、信息模式等達成了一致意見。
“參保地待遇、就醫(yī)地目錄、就醫(yī)地管理”的模式，被普遍認(rèn)為較好地適應(yīng)了我國醫(yī)保制度與經(jīng)辦管理的現(xiàn)狀，遵循了醫(yī)保管理的基本規(guī)律。預(yù)付金制度的建立是一個亮點。預(yù)付金額度根據(jù)往年跨省異地就醫(yī)醫(yī)保基金支付金額，目前按可支付兩個月資金進行核定，就醫(yī)地和參保地是先預(yù)付后每月清算。
按照這種模式，如何進行監(jiān)管？調(diào)查顯示，職工外出看病比平均水平要高1.6倍，居民的這個指標(biāo)要高2倍。作為世界性的難題，醫(yī)保管理考驗的是政府智慧。
“異地就醫(yī)的費用確實更高，成因很復(fù)雜，既有外出就醫(yī)普遍病情更嚴(yán)重的客觀情況，也有外出就醫(yī)管不了、管不好等問題。我們將對異地就醫(yī)的費用進行審核，審核后才清算，不合理的費用會扣除。”黃華波說，以上這些由醫(yī)保部門通過后臺操作完成，并不影響患者的前臺支付。“外地人和本地人一樣將被納入就醫(yī)地的智能監(jiān)控管理。”（下轉(zhuǎn)第二版）（上接第一版）
這種模式是否會增加醫(yī)保經(jīng)辦部門的負(fù)擔(dān)？“增加是肯定的。”黃華波介紹，方便快捷服務(wù)的背后，是后臺工作量的劇增。“尤其是財務(wù)方面，比如財務(wù)票據(jù)的傳輸、對賬、審核等，要進行多層級、多部門、多方面的日對賬月清算，肯定會非常具體、繁瑣，不能有絲毫差錯，以前沒有這方面工作經(jīng)驗。”
對于就醫(yī)地的醫(yī)保經(jīng)辦部門更是如此。黃華波認(rèn)為，應(yīng)從經(jīng)濟社會發(fā)展的大局來認(rèn)識這個問題，異地就醫(yī)直接結(jié)算對于就醫(yī)地也并非完全不利。比如，過去一些醫(yī)院更愿意接待外地患者，甚至推諉本地參保人員，因為外地參保人員被視為“自費”病人，沒有醫(yī)保協(xié)議管理、目錄范圍管理、總額管理等限制，且是現(xiàn)金交易。因此，將外來就醫(yī)人員一視同仁納入本地醫(yī)保管理，也有利于保障本地患者的醫(yī)療資源的可及性。“增加就醫(yī)地的醫(yī)保經(jīng)辦部門的人員、技術(shù)方面的投入，是四兩拔千斤，這個錢不能省。”
2016年12月，《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作的通知》出臺，意味著階段性的勝利。
同期，國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)也上線了。“國家平臺可以看成是圓心。”黃華波說，所有省份與圓心連接，就醫(yī)地就能和其他省份進行異地就醫(yī)結(jié)算。
這也是新階段的開始。“跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作已由政策制定和系統(tǒng)開發(fā)階段正式轉(zhuǎn)入落實政策、系統(tǒng)的部省對接和經(jīng)辦試運行的新階段，進入集中力量打攻堅戰(zhàn)的關(guān)鍵階段。”人社部副部長游鈞說。
游鈞同時要求，抓住2016年年底、2017年全國“兩會”、2017年年底三個關(guān)鍵時間節(jié)點，突出京津冀、上海、廣州等就醫(yī)集中關(guān)鍵地區(qū)，突出人員備案、系統(tǒng)對接、預(yù)付金撥付、社保卡全國通用等關(guān)鍵任務(wù)，倒排時間，集中攻關(guān)，確保目標(biāo)任務(wù)如期完成。
在2017年全國“兩會”這個節(jié)點上，黃華波對階段目標(biāo)任務(wù)的評價是“完成不錯”。目前，已有27個省份、89個統(tǒng)籌地區(qū)正式接入國家系統(tǒng)，全國備案人員已有140多萬人。
說走就走不是初衷
跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算方便了群眾，一個普遍的擔(dān)憂浮出水面：會不會有大量患者流向大城市和大醫(yī)院？
這種擔(dān)憂絕非杞人憂天。原中華醫(yī)學(xué)會副會長吳明江曾經(jīng)在北京的幾個醫(yī)院調(diào)研，發(fā)現(xiàn)相當(dāng)數(shù)量的病人是外地人員。
究其原因，是因為群眾對基層醫(yī)療機構(gòu)和基層醫(yī)療服務(wù)水平缺乏信任。
“這就需要我們進一步完善分級診療制度、發(fā)展基層醫(yī)療機構(gòu)。”在吳明江看來，孩子感冒、拉稀，這樣的問題就應(yīng)該在社區(qū)里解決，根本不應(yīng)該留給大醫(yī)院。
雙向轉(zhuǎn)診制度亟待進一步落實。重慶天圣制藥集團股份有限公司董事長劉群告訴記者：“自己去大醫(yī)院看病，醫(yī)保不報銷，還收高費用；通過轉(zhuǎn)診去的患者，收低費用，醫(yī)保也報銷。”
基層醫(yī)生的隊伍建設(shè)也是突破口。吳明江認(rèn)為，要盡快解決基層醫(yī)生的待遇、晉升等問題，要讓他們看到在小地方工作的價值和意義，從而保證隊伍穩(wěn)定，并且要提高醫(yī)生的培養(yǎng)質(zhì)量，以便于提供均質(zhì)化醫(yī)療。
醫(yī)療資源的失衡，必須多個部門齊心協(xié)力來共同解決。“光靠人社部門是不行的，其他部門必須對公共醫(yī)療資源進行合理配置。”鄭功成直言，如果這些基礎(chǔ)工作不解決，最后會把醫(yī)保拖垮。
對此，黃華波表示，異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算必須與分級診療制度的推進相結(jié)合。作為健康中國建設(shè)的重要任務(wù)，目前分級診療工作正在加快推進。反過來看，異地就醫(yī)直接結(jié)算也有利于分級診療制度的推進。“異地就醫(yī)直接結(jié)算需要備案，需要參保地醫(yī)院的大夫開具需要轉(zhuǎn)外就醫(yī)的診斷，一些很明顯的無需轉(zhuǎn)診的病會被動員留在當(dāng)?shù)兀皇窍瘳F(xiàn)在這樣，很多病人到大城市、大醫(yī)院看病‘說走就走’。我們將鎖定那些真正需要轉(zhuǎn)診的人，提供更有針對性的服務(wù)，增強群眾的獲得感。”
從3月起到年底，是最后沖刺階段。“下一步，我們將堅持兩手抓。一手抓擴面，把更多的統(tǒng)籌地區(qū)、更多醫(yī)療機構(gòu)接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)；另一方面，要夯實基礎(chǔ)，進行多方面的查漏補缺，并引入第三方力量提供更好的服務(wù)。”黃華波說，“我們的最終目標(biāo)是，既解決好群眾合情合理的異地就醫(yī)費用直接結(jié)算問題，又引導(dǎo)群眾形成就近看病的良好就醫(yī)秩序。”
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Post By：2017-3-29 11:41:29
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