一、制定背景和必要性

根據(jù)《佛山市推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化改革方案》的要求“由市人社局牽頭，會(huì)同相關(guān)部門制定實(shí)施辦法及相關(guān)配套文件”，《改革方案》相當(dāng)于制度性框架，具有指導(dǎo)意義，是對(duì)工作提出的要求，要把改革落到實(shí)處，必須有配套政策性文件作為依據(jù)，如對(duì)參保人參保的經(jīng)辦管理、就醫(yī)管理等，都需要有明確的規(guī)定，因此我局草擬《管理辦法》，把參保人的權(quán)利與義務(wù)一并以文件的形式規(guī)定清楚。

二、制定的依據(jù)

   《佛山市推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化改革方案》、《廣東省社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督條例》、《勞動(dòng)保障監(jiān)察條例》及《廣東省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳關(guān)于印發(fā)《〈廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理暫行辦法〉》的通知》。

三、主要內(nèi)容

《辦法》主要對(duì)佛山市職業(yè)學(xué)校兼職教師的建設(shè)目標(biāo)、聘請(qǐng)范圍及基本條件、組織管理、經(jīng)費(fèi)來源予以規(guī)定和說明。

   （一）明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象（第二條）

按照《改革方案》的規(guī)定，本《辦法》第二條對(duì)參保對(duì)象做了明確說明,包括企事業(yè)單位在職員工、退休人員、工傷保險(xiǎn)傷殘職工、領(lǐng)取失業(yè)金人員、本市戶籍靈活就業(yè)人員、本市戶籍非從業(yè)人員、在本市轄區(qū)內(nèi)就讀的非本市戶籍大中專學(xué)生、符合條件的異地務(wù)工人員子女。

   （二）明確參保檔次（第八條、九條）

《改革方案》一個(gè)重要的改革就是對(duì)基本醫(yī)保的制度框架進(jìn)行修改，即建立基本醫(yī)保一檔和二檔。為此，《辦法》明確一檔和二檔的適用范圍，并對(duì)兩個(gè)檔次的繳費(fèi)比例、繳費(fèi)基數(shù)作了統(tǒng)一規(guī)定。其中職工身份參保人由單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，靈活就業(yè)人員自己全額負(fù)擔(dān)，居民身份參保人由個(gè)人和財(cái)政共同負(fù)擔(dān)（其中符合條件的異地務(wù)工人員在本市就讀的子女享受與戶籍居民同等的財(cái)政補(bǔ)貼，學(xué)齡前子女由自己全額負(fù)擔(dān)）。

   （三）關(guān)于居民身份參保的經(jīng)辦規(guī)定（第十五條、十六條、十七、十八、十九條）

以居民身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征收醫(yī)保費(fèi)。第十五條、十六條、十七、十八、十九條對(duì)參保人參保、停保需提供的資料作了詳細(xì)說明。

   （四）取消待遇享受的等待期（第三十二條）

取消原來90天的參保等待期，根據(jù)參保權(quán)利與義務(wù)對(duì)等的原則，參加基本醫(yī)保的參保人，從按月參保繳費(fèi)達(dá)賬的次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，從中斷繳費(fèi)月的次月起停止享受待遇，確保參保人參保繳費(fèi)的時(shí)間與享受待遇的時(shí)間對(duì)等。

   （五）建立連續(xù)繳費(fèi)激勵(lì)機(jī)制（第三十四條）

按照相關(guān)文件的規(guī)定，可建立待遇水平與連續(xù)參保時(shí)間掛鉤的激勵(lì)機(jī)制，為此，我市對(duì)連續(xù)參保繳費(fèi)未滿3個(gè)月的職工身份參保人，年度最高支付限額定為5000元，滿3個(gè)月的職工身份參保人，年度最高支付限額定為30萬。由于居民身份參保人是按自然年度參保，為此不受本規(guī)定限制，統(tǒng)一為30萬。

   （六）關(guān)于參保人市外就醫(yī)管理的說明（第三十五條）

目前我市與市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目方式結(jié)算支付，由于缺乏定額結(jié)算管理及協(xié)議管理，納入職工醫(yī)保基金支付的費(fèi)用逐年攀升。為加強(qiáng)對(duì)市外就醫(yī)人員的管理，降低基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合國(guó)家、省醫(yī)改的有關(guān)規(guī)定及配合市分級(jí)診療體系的建設(shè)，對(duì)參保到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)后支付比例進(jìn)行了調(diào)整：一是由市內(nèi)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，基金支付比例和市內(nèi)一樣；二是自己要求到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，其報(bào)銷比例為市內(nèi)同類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例的60%；三是自己要求到市外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，其報(bào)銷比例為市內(nèi)同類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例的30%。

   （七）明確個(gè)人賬戶待遇（第四十五條）

   《改革方案》其中一個(gè)重大亮點(diǎn)是對(duì)個(gè)人賬戶進(jìn)行改革。本《辦法》明確改革后享受個(gè)人賬戶待遇的條件和個(gè)人賬戶的劃撥金額：參加二檔的在職參保人按每月115.39元?jiǎng)澣耄环�合享受退休人員待遇的按每月123.63劃入。在2017年1月1日起首次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，退休后不享受個(gè)人賬戶待遇。

   （八）關(guān)于普通門診的說明（第五章）

一是明確開展普通門診業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（第四十六條）。主要是配合醫(yī)改中推行家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)，因此要求新增的普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須有全科醫(yī)療科的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

二是明確待遇享受地（第四十七條、五十五條）。普通門診只能在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受，原則參保人是在參保屬區(qū)內(nèi)享受普通門診醫(yī)保待遇，但考慮到職工身份參保人會(huì)經(jīng)常變更就業(yè)地，居住地與參保地不在一起，導(dǎo)致享受普通門診待遇不方便，為此對(duì)幾類特殊情況下享受待遇地進(jìn)行規(guī)定，由參保人自行選擇。

三是明確普通門診待遇享受的內(nèi)涵（第四十八、四十九、五十、五十一、五十二、五十三、五十四條）。由于原來的普通門診醫(yī)保是區(qū)級(jí)統(tǒng)籌，五區(qū)政策不一致，《改革方案》取消普通門診制度，將普通門診作為基本醫(yī)保的待遇之一，即由區(qū)級(jí)統(tǒng)籌變?yōu)槭屑?jí)統(tǒng)籌，全市要有統(tǒng)一的規(guī)定。為此，在結(jié)合現(xiàn)行各區(qū)的政策的基礎(chǔ)上，在基金平衡的前提下，擬定普通門診診療項(xiàng)目目錄，確定乙類藥品和中草藥的納入核報(bào)標(biāo)準(zhǔn)。

   （九）關(guān)于醫(yī)保基金支付問題（第七十三條）

    我市將結(jié)合實(shí)際，對(duì)職基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付進(jìn)行整合，出臺(tái)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算管理辦法。

   （十）強(qiáng)調(diào)企業(yè)無參保的違法責(zé)任（第八十三條）

按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定，用人單位應(yīng)依法為職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。用人單位如果違法未為職工參保導(dǎo)致職工權(quán)益受損的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。《勞動(dòng)保障監(jiān)察條例》第二十一條明確規(guī)定，“用人單位違反勞動(dòng)保障法律、法規(guī)或者規(guī)章，對(duì)勞動(dòng)者造成損害的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任”，因此，如果用人單位未為職工參保，職工患病住院所需的住院醫(yī)療費(fèi)應(yīng)由用人單位負(fù)責(zé)。

    （十一）明確部門責(zé)任（第五條、第六條、第九十八條）

醫(yī)療保險(xiǎn)是個(gè)系統(tǒng)工程，需要各部門的配合才能順利開展，為此，本《辦法》列明各部門主要職責(zé)，其中市人社局是醫(yī)保的行政主管部門，可根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療消費(fèi)水平及基金支出情況對(duì)籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)作調(diào)整，市社保局對(duì)經(jīng)辦規(guī)定也能作相應(yīng)調(diào)整。