“就跟做夢一樣，我們只花了一萬多元就把孩子的病看好了，感謝濟(jì)寧的好政策！”近日，朱俊宇的父親激動(dòng)地說。家住山東省菏澤市的朱俊宇3歲時(shí)被診斷為先天性心臟病，當(dāng)時(shí)家人咨詢了很多省城大醫(yī)院，費(fèi)用都在6萬元左右，這對(duì)經(jīng)濟(jì)困難的小俊宇一家來說無異于天文數(shù)字。今年3月，一家人抱著試試看的想法來到濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，小俊宇接受了先天性室間隔缺損封堵術(shù)，住院8天，總費(fèi)用25381.12元，醫(yī)保報(bào)銷 11084.4元，大大減輕了他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

　　朱俊宇的經(jīng)歷，得益于濟(jì)寧市對(duì)先天性心臟病實(shí)施按單病種付費(fèi)。濟(jì)寧市自2001年實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來，始終以解決參保人員“看病難、看病貴”問題為切入點(diǎn)，逐步轉(zhuǎn)變按項(xiàng)目付費(fèi)傳統(tǒng)模式，積極開展單病種付費(fèi)探索，走出了一條符合當(dāng)?shù)貙?shí)際、行之有效的改革之路。目前，該市以單病種付費(fèi)為主體的復(fù)合式付費(fèi)體系基本形成，對(duì)于規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長、保障基金安全起到了積極作用，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)、保、患三方共贏，促進(jìn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。

　　實(shí)行按病種付費(fèi)定額結(jié)算減負(fù)擔(dān)

　　“現(xiàn)在的政策就是好，做完手術(shù)當(dāng)天就能回家， 還能按住院報(bào)銷， 看病既方便又沒經(jīng)濟(jì)壓力。”近日，剛接受完翼狀胬肉手術(shù)的61歲退休人員張運(yùn)東高興地說， “我在市第一人民醫(yī)院做手術(shù)共花了近6000元，個(gè)人只交了1600余元。”

　　張運(yùn)東所接受的翼狀胬肉手術(shù)屬于日間手術(shù)病種范圍，這是一種在住院當(dāng)日進(jìn)行手術(shù)治療，短期觀察后即可出院的手術(shù)模式。日間手術(shù)按病種結(jié)算是濟(jì)寧市在推行按病種付費(fèi)方式改革過程中的一個(gè)創(chuàng)新性探索，這一做法有效控制了醫(yī)療費(fèi)用過快增長，切實(shí)減輕了群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

　　2004年，濟(jì)寧市開始試行單病種付費(fèi)，選擇常見病、多發(fā)病中診斷明確、沒有并發(fā)癥和合并癥的疾病病種，科學(xué)編制基本治療方案，精心挑選合適的病種，納入按病種付費(fèi)范圍。目前，該市付費(fèi)病種已經(jīng)擴(kuò)大到269個(gè)，包括慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張等。同時(shí)，該市對(duì)17個(gè)中醫(yī)優(yōu)勢病種實(shí)行按病種付費(fèi)。

　　2016年，濟(jì)寧市又推出28個(gè)日間手術(shù)實(shí)行按病種付費(fèi)。 同時(shí)，該市對(duì)不適合按病種付費(fèi)的，采取不同的方式結(jié)算，如對(duì)住院時(shí)間較長、每日費(fèi)用相對(duì)平均的精神疾病實(shí)行按日定額付費(fèi)；對(duì)不適于按單病種、日均定額結(jié)算的實(shí)行按人頭定額付費(fèi)；對(duì)病情較重、住院費(fèi)用高于按人頭結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)5倍以上的實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)。

　　“我市實(shí)行按病種付費(fèi)結(jié)算方式以來，醫(yī)生診療行為得到有效規(guī)范， 開大方、 濫檢查都沒有了空間，病種費(fèi)用平均降幅在10%以上，患者負(fù)擔(dān)得以減輕。” 濟(jì)寧市社保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹。

　　合理確定總控指標(biāo)健全考核激勵(lì)機(jī)制

　　為了控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，2004年，濟(jì)寧市開始實(shí)行總額控制下的復(fù)合式結(jié)算辦法，對(duì)確保統(tǒng)籌基金的收支平衡發(fā)揮了較大作用。

　　濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)保辦主任孔令娥說： “市里醫(yī)保結(jié)算實(shí)行總額預(yù)付，社保局每年初根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院上兩個(gè)年度的服務(wù)情況和實(shí)際支出，結(jié)合醫(yī)院級(jí)別和服務(wù)范圍等因素，細(xì)化分解醫(yī)院的總額控制指標(biāo)，實(shí)行月初預(yù)撥、月末結(jié)算、超支分擔(dān)、結(jié)余留用。如果超過總額控制指標(biāo)，就需要我們醫(yī)院自己負(fù)擔(dān)超支的醫(yī)療費(fèi)用。”

　　為了讓定點(diǎn)醫(yī)院主動(dòng)參與到醫(yī)保管理中來，濟(jì)寧市建立健全對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用控制考核、獎(jiǎng)懲機(jī)制：對(duì)年度費(fèi)用結(jié)余的，50%留作下年使用；年度費(fèi)用超過總額控制指標(biāo)的，10%以內(nèi)的部分補(bǔ)助60%，10%-20%的部分補(bǔ)助40%，超支20%以上的部分不予補(bǔ)助。通過超支分擔(dān)、結(jié)余留用獎(jiǎng)勵(lì)措施的實(shí)施，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的控費(fèi)意識(shí)逐漸增強(qiáng)，控費(fèi)的積極性也大增。為了提高自身收益，他們努力強(qiáng)化內(nèi)控管理，不斷降低醫(yī)療運(yùn)行成本，實(shí)現(xiàn)了由“要我控制”到“我要控制”的轉(zhuǎn)變。

　　“我們醫(yī)院嚴(yán)格按照臨床路徑對(duì)200多個(gè)病種進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化診治，規(guī)范了診療服務(wù)行為，縮短了住院天數(shù)，將參保人員住院天數(shù)控制在7.5天以內(nèi)，藥品、 耗材所占比例分別控制在25%、10%以內(nèi)，醫(yī)院、患者都受益。”孔令娥介紹道。

　　科學(xué)制定服務(wù)協(xié)議嚴(yán)把基金支出關(guān)口

　　在不斷完善醫(yī)保支付方式的同時(shí)，濟(jì)寧市與各定點(diǎn)醫(yī)院簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，強(qiáng)化協(xié)議管理并建立談判機(jī)制。為確保參保患者得到的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不下降，濟(jì)寧市與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商將總額控制率、重復(fù)住院率、人次人頭比、個(gè)人負(fù)擔(dān)比例、次均費(fèi)用、住院病人自費(fèi)率、外購藥品情況以及患者滿意度調(diào)查等納入績效考評(píng)指標(biāo)體系，防范推諉拒收病人、減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、增加個(gè)人負(fù)擔(dān)、虛報(bào)服務(wù)量等行為發(fā)生，保證定點(diǎn)醫(yī)院為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

　　同時(shí)，濟(jì)寧市進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。 “今年，我們又進(jìn)一步完善了醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，充分利用信息化手段管住醫(yī)生的 ‘筆桿子’，全市各定點(diǎn)醫(yī)院違規(guī)數(shù)據(jù)由1月份的9萬余條下降到4月份的4萬余條，違規(guī)情況和違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用大幅下降。” 濟(jì)寧市社保局醫(yī)療稽查科科長馬骉說。