實(shí)行重點(diǎn)監(jiān)管清單管理、建立監(jiān)督與經(jīng)辦快速反應(yīng)工作機(jī)制、開展智能監(jiān)管……今年以來，天津市醫(yī)保部門積極配合深化醫(yī)改工作，全面加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，守好群眾救命錢。

　　十項舉措打擊8種惡劣違法違規(guī)行為

　　記者從天津市醫(yī)保監(jiān)督所獲悉，該市人社局日前出臺《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作的意見》，提出十項重大舉措，為切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全提供政策依據(jù)和制度保障。

　　《意見》要求，實(shí)行重點(diǎn)監(jiān)管清單管理與“網(wǎng)警”巡查管理。重點(diǎn)監(jiān)管清單管理是指對于虛假申報、偽造醫(yī)療文書或憑證、私自聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、斂存社保卡等8種性質(zhì)惡劣的違法違規(guī)行為，列入醫(yī)保監(jiān)督管理重點(diǎn)打擊清單， 實(shí)行一票否決，終止社會保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議或取消醫(yī)師、藥師的醫(yī)保服務(wù)資格。“網(wǎng)警”巡查管理是指采取監(jiān)控跟蹤、警示約談、立案查處和“回頭看”等方式，做到隨時預(yù)警、迅速反應(yīng)、及時查處。

　　此外，天津市將探索實(shí)行“熔斷”機(jī)制，即根據(jù)實(shí)時監(jiān)控系統(tǒng)分析對疑似違規(guī)行為進(jìn)行提前警示，持續(xù)觸碰違規(guī)指標(biāo)的，按照社會保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議由系統(tǒng)立即自動暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算或服務(wù)資格，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險基金應(yīng)急“止損”。

　　在工作機(jī)制上，天津市強(qiáng)化屬地監(jiān)管職能，發(fā)揮各區(qū)人社行政部門監(jiān)督管理職能作用，對轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師、藥師和參保人員涉嫌違法違規(guī)行為實(shí)施監(jiān)督檢查，形成市、區(qū)兩級監(jiān)督管理的工作格局。該市還建立聯(lián)席會議制度，加強(qiáng)人社部門與衛(wèi)生計生、市場監(jiān)管、公安部門等行業(yè)主管部門的溝通協(xié)作，健全聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制，加強(qiáng)行刑銜接聯(lián)動，對重大案件實(shí)行掛牌督辦。

　　實(shí)時監(jiān)控申報費(fèi)用環(huán)比下降近1億元

　　近日，天津市醫(yī)保監(jiān)督所通過實(shí)時監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)，天津市濱海新區(qū)某醫(yī)院疑似存在斂存社保卡等違規(guī)行為。執(zhí)法人員立即趕到現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院存有少量社保卡，但在收費(fèi)電腦中發(fā)現(xiàn)涉及大量社保卡的結(jié)算信息表，明確注明了城鄉(xiāng)居民社保卡400元一張，城鎮(zhèn)職工社保卡1400元一張等信息。同時發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院有大量學(xué)生患者就診記錄，均來自于距該醫(yī)院51公里之外的天津市某大學(xué)，且就醫(yī)時間集中，診斷雷同，額度均已刷滿，存在重大違法違規(guī)嫌疑。

　　執(zhí)法人員隨即前往該大學(xué)對相關(guān)52名學(xué)生進(jìn)行約談。經(jīng)查，相關(guān)學(xué)生均反映本人從未在該醫(yī)院看病就診，也根本不知道這個醫(yī)院在哪里，而其本人社保卡由班長以學(xué)校名義斂走，斂存的社保卡又被轉(zhuǎn)交給了該醫(yī)院的劉某。 經(jīng)調(diào)查核實(shí)，該醫(yī)院存在偽造參保人員就診記錄、斂存他人社保卡空刷套取醫(yī)保基金等違法違規(guī)行為，涉及醫(yī)保基金支付金額135580.22元。天津市醫(yī)保部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定，責(zé)令該醫(yī)院退回騙取的醫(yī)保基金135580.22元，并處騙取金額3倍的罰款406740.66元，同時暫停其醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。

　　執(zhí)法人員能夠在第一時間了解違規(guī)異常并迅速趕到現(xiàn)場，得益于天津市近來啟動的“網(wǎng)警”巡查工作制度。天津市醫(yī)保監(jiān)督所副所長楊曉東介紹， “網(wǎng)警”巡查制度通過醫(yī)保實(shí)時監(jiān)控系統(tǒng)各分析版塊，尋找線索，鎖定分析對象，發(fā)掘違規(guī)行為，采取監(jiān)控跟蹤、 警示約談、立案調(diào)查等方式，做到隨時預(yù)警、迅速反應(yīng)、及時查處，形成持續(xù)跟蹤監(jiān)管態(tài)勢。

　　通過實(shí)時監(jiān)控系統(tǒng)篩查，天津市醫(yī)保監(jiān)督所從全市千余家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)累計11000余條疑似違規(guī)數(shù)據(jù)中，以接診量高、分解處方、超量開藥等違規(guī)問題為線索，對102家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員和255名醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師實(shí)施點(diǎn)對點(diǎn)警示短信推送，今年以來已累計發(fā)送警示短信15萬余條。截至目前，醫(yī)保監(jiān)督所對33家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行警示約談，對13家整改不力、繼續(xù)觸線定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以立案查處。經(jīng)持續(xù)評估分析，大部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了整改，102家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)今年4月份環(huán)比3月份申報金額下降8.09%，比去年4月份同比下降9.20%，申報費(fèi)用環(huán)比整體下降達(dá)9600余萬元， “網(wǎng)警”巡查機(jī)制成效初現(xiàn)。

　　“根據(jù) 《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作的意見》，我們在近期還將試點(diǎn)開展人臉識別技術(shù)在醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作中的應(yīng)用，先行在新增、恢復(fù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)推行，逐步擴(kuò)大到全市所有定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)，確保實(shí)名就醫(yī)診療。”楊曉東介紹，此外，天津市還將建立醫(yī)療保險藥品電子信息監(jiān)控系統(tǒng)，完善醫(yī)療保險智能審核系統(tǒng)，建立更加科學(xué)完善的實(shí)時監(jiān)控系統(tǒng)指標(biāo)體系。

　　“請進(jìn)來，現(xiàn)場看”警示教育讓相關(guān)人員紅臉出汗

　　“根據(jù) 《社會保險法》第八十七條，社保服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐或其他手段騙取社會保險基金支出的，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；數(shù)額較大的可根據(jù)《刑法》處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金……”近日，在天津市醫(yī)保監(jiān)管大廳中，43家處于醫(yī)保監(jiān)督所“重點(diǎn)監(jiān)控名單”中的主要負(fù)責(zé)人及天津市內(nèi)六區(qū)衛(wèi)生計生部門正認(rèn)真聽取講解員關(guān)于社保欺詐入刑的司法解釋講解。

　　這是一場由天津市醫(yī)保監(jiān)督所主辦的、 以 “加強(qiáng)管理， 規(guī)范診療”為主題的現(xiàn)場教育警示會。現(xiàn)場教育主要包括四方面內(nèi)容，一是播放執(zhí)法錄像，將監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為及有關(guān)涉案證據(jù)直接展現(xiàn)到參會者眼前，形成有效震懾；二是現(xiàn)場演示實(shí)時監(jiān)控系統(tǒng)，分析違法違規(guī)風(fēng)險點(diǎn)，當(dāng)場點(diǎn)名指出參會醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)師存在的疑似違法違規(guī)現(xiàn)象，使其紅臉出汗；三是舉案說法，現(xiàn)場通報本市某定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因騙取醫(yī)保基金，被依法移送公安司法機(jī)關(guān)以詐騙罪追究刑事責(zé)任一案，通過典型案件講解社保欺詐入刑的司法解釋；四是政策宣講，對《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作的意見》進(jìn)行解讀，詳細(xì)介紹重點(diǎn)監(jiān)管清單， 明確 “高壓線”。

　　此項活動的開展，達(dá)到了讓參與人員 “請進(jìn)來， 現(xiàn)場看， 紅紅臉， 出出汗” 的警示教育目的。“參與的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)師普遍反映，警示活動能直擊問題，讓他們深刻認(rèn)識到加強(qiáng)基金和服務(wù)行為監(jiān)管的緊迫性和重要意義。”天津市醫(yī)保監(jiān)督所工作人員說。

　　楊曉東介紹，下一步天津市醫(yī)保監(jiān)督所還將把警示教育作為一項常態(tài)化工作，將事中、事后監(jiān)管向事前警示教育延伸，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，避免觸碰醫(yī)保監(jiān)管 “高壓線”，為參保患者提供良好服務(wù)。