當前， 醫院大處方、 濫檢查、重復用藥等現象還一定程度存在，這不僅是造成 “看病貴”的重要原因，還加大了醫保基金支付的壓力。近年來，廣西柳州市探索建立醫保智能監管平臺，通過制定規則設定前置審核，用“電子眼”對醫生診療過程進行全程監督，讓醫保基金監管由粗放走向精準。

　　事后監管量大難查矛盾容易激化

　　大量使用藥品、過度檢查，在造成老百姓負擔加重的同時，也給醫保基金帶來了壓力，醫保基金可支付月數偏低的情況在多地時有出現。 在2014年醫保年度，柳州市醫保基金收不抵支多達1億多元。

　　醫保基金入不敷出，但還有定點醫療機構利用監管薄弱環節套取基金。 僅2011年，柳州市社會保險事業局就查實12家定點醫療機構及兩家定點零售藥店分別存在套收、多收、過度檢查治療等行為，拒付350多萬元。

　　“起初我們是人工檢查違規，然而一家醫院一年就有幾萬到幾十萬張單據，只能通過舉報和抽查的方式發現并查處違規。”柳州市社保局副局長藍志成說，面對浩如煙海的單據，監督顯得有心無力。

　　2012年7月，柳州市上線使用醫保智能監管平臺，系統建立了一套規則可以對醫保單據全面審核監控，自動“抓拍”違規行為，用于監督追責。但問題隨即暴露出來，每年要審核單據有數百萬張，而查出涉嫌違規單據數量巨大。

　　“我們每月或每季度運行一次系統，總有幾萬甚至十幾萬張疑似違規的單子，而絕大部分是‘假陽性’，要逐條篩選問題單據也是大海撈針。” 藍志成說，“即便查出涉嫌違規的單據，還要通知醫院、醫生帶原始單據來接受質詢，有時折騰半天僅僅是醫院數據錄入的問題，還有些單據問題難以說清，容易造成醫保和醫院的矛盾激化。”

　　柳州市也和其他一些地區一樣采取過“醫生費用排名”方式來查違規，并通過此舉查實且嚴肅處理違規醫務人員，但這也不能保證開藥量較少的醫生就不存在大處方等問題。

　　前置審核及時提醒保證用藥合理

　　從事醫保基金監管工作10多年來，藍志成和同事認為，需要在智能審核系統中前置提醒和限制環節，不符合臨床路徑制定的用藥規則，醫生就無法開具處方，只有這樣才能做到對醫保基金精準管理。

　　柳州市社保局定點管理科科長陳兆樞介紹，在社保局和相關機構的共同努力下，2014年柳州市社保局引入新的智能監管平臺，這套系統內置完整的醫保規則和臨床路徑規則， “如果醫生的處方突破以知識庫為基礎設立的規則，系統就會給醫生提示，醫生也就可以根據提示放棄可能違規的動作。如其認為臨床確實有開具此種處方的需求，則可選擇‘強行通過’并寫明理由，醫保部門只需對這樣的情況進行重點審核。”

　　在柳州市工人醫院神經內科，住院醫師莫崇洋給筆者演示開藥的過程。他給一位診斷為腎結石的病人開“注射用轉化糖”并提交，頁面立即出現彈窗提示“違反限定使用癥（條件）用藥”，違規原因為“限因胰島素抵抗無法使用葡萄糖的搶救患者”。

　　“如果必須要用這種藥，可以在下方填寫原因，強制保存；如果不是必須用或經過提示發現自己開藥違規，可以返回修改。”莫崇洋說，醫保規則和用藥規則很多且經常變化，系統可以在開藥過程中就提示醫生引起注意，能夠避免醫生違規開藥。他說，系統內置的處方和規則給他帶來了很大的幫助，成為醫生的助手。

　　智能審核醫保監管從粗放走向精準

　　截至2016年2月， 柳州市本級二級及以上醫院均已實現智能監督審核。柳州市通過增加前置審核為主要方式的政策調整，輔以加強對門診慢性病、家庭病床的基金預算和支付管理，醫保統籌基金支出從2014年醫保年度的缺口1億多元，到2015年醫保年度略有結余。

　　柳州市社保局局長張永強說：“加強基金監管的根本目的不是單純為了控制醫保支出，而是通過精準的監督，讓醫保基金使用效率提高，讓老百姓獲益更多。”他說，前置審核系統今年將在柳州市所有縣級以上醫院上線。

　　柳州市社保局還計劃將智能審核系統覆蓋藥品經銷企業，通過聯網監管柳州市內藥店藥品的進、銷、存，堵住在醫保購藥環節的浪費。