上海市正在就醫(yī)改方案作最后的調(diào)研，方案有望9月出臺。

    醫(yī)改方案由上海市社科院和復旦—交大聯(lián)合課題組分別平行研究，再由上海市衛(wèi)生局整合提煉形成最終方案。5月22日，上海市政府召開醫(yī)改平行研究方案總結(jié)匯報會，啟動這一輪最后調(diào)研，參與者全部是行政系統(tǒng)人士。

    一位參與方案研究專家表示，這一輪調(diào)研沒有理論界參與，重在操作性，“調(diào)研目的性和針對性都很強”，相信最終方案不久即可面世。

    引導患者合理分流

    醫(yī)改要達到的目的之一是引導患者合理分流，使醫(yī)療資源的使用更具效率。

    復旦—交大版方案提出，建立三級醫(yī)療衛(wèi)生聯(lián)合體，并通過以聯(lián)合體為單位的醫(yī)保預付制來控制患者流向。即醫(yī)保基金以醫(yī)療聯(lián)合體為單位，按聯(lián)合體區(qū)域內(nèi)參保人數(shù)發(fā)放醫(yī)保額度，在聯(lián)合體內(nèi)不同級別的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，報銷比例會有所不同，以此實行統(tǒng)籌管理與調(diào)控。

    而上海社科院的建議則是，建立兩個層次的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。即基本衛(wèi)生保健服務體系和基本專科醫(yī)療服務體系。

    前者包括全部社區(qū)衛(wèi)生服務中心和部分綜合性二級醫(yī)院；后者則由三級醫(yī)院和特色二級醫(yī)院組成。兩大體系在服務性質(zhì)、籌資補償機制、組織形式和服務成本等方面存在差別。

    上海社科院課題組建議，將上海人均50元以上的財政公共衛(wèi)生投入，以及上海市五類醫(yī)保基金的部分收入整合起來，建立“基本衛(wèi)生保健聯(lián)合基金”，為基本衛(wèi)生保健服務體系運作提供資金。

    上海現(xiàn)有五種醫(yī)療保險制度，除了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農(nóng)合之外，還有外來人員綜合保險和小城鎮(zhèn)社會保險(“鎮(zhèn)保”)。上海社科院的方案主張，五種醫(yī)保都拿出各自基金總盤子的40%，與財政投入共同組成聯(lián)合基金，保證基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務，體現(xiàn)其均等化。

    而基本專科醫(yī)療服務體系則由完全醫(yī)保購買服務的方式來進行補償。

    美國衛(wèi)生經(jīng)濟學會會長埃立斯指出，美國的做法是醫(yī)保基金的70%都用于基本醫(yī)療(primary care)。上海社科院常務副院長左學金解釋，國外關于初級醫(yī)療的概念與課題組概念不同。目前上海一、二、三級醫(yī)院的用于上海本地病人的費用(不包括用于外地病人的費用)，大約分別占20%、40%和40%。考慮到基本衛(wèi)生保健體系包括全部一級醫(yī)院和部分二級醫(yī)院，所以40%醫(yī)療保險收入用于基本衛(wèi)生保健，60%用于基本專科醫(yī)療大體上差不多。今后還可作進一步的測算。

    社科院的方案還提出，兩大醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的個人自負比例應該有所區(qū)分。基本衛(wèi)生保健服務的自負比例應略低，且不設起付線，這樣通過經(jīng)濟的杠桿引導患者就診的“重心下沉”。

    上海市某區(qū)衛(wèi)生局副局長表示，上海社科院設計的醫(yī)保體系比較簡便可行；相較之下，復旦—交大版方案雖然更為周密完善，但實施難度也比較大，整合三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)直至最后組建醫(yī)療衛(wèi)生集團，這個建議是一個理想主義的方案。

    公立醫(yī)院補償兩設想

    公立醫(yī)院改革是整個醫(yī)改中最關鍵、難度也最大的環(huán)節(jié)。雙方專家都認為，要堅決改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“靠檢查創(chuàng)收”的現(xiàn)狀。

    上海社科院的意見是向藥品流通環(huán)節(jié)要補償。其方案建議，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實行藥品零差率，醫(yī)療服務低于成本的差價由財政予以補助；三級醫(yī)院的藥事服務外包，由醫(yī)保機構(gòu)代表所有參保人，與一級批發(fā)商甚和藥廠直接談判。

    “上海的常住人口近1800萬，且參保率相當高，如果整合成一股力量，議價能力相當強的”，左學金說，這樣就可以省下一大筆流通環(huán)節(jié)的費用，用于補償三級醫(yī)院醫(yī)護人員的薪資收入。

    復旦—交大版方案提出的對策是“以商補公”，即讓公立三級醫(yī)院開展一部分非公共品的高端醫(yī)療服務，比如醫(yī)學康復、高檔護理等，用這些高利潤業(yè)務來補貼提供醫(yī)療公共品的收入不足。

    復旦大學參與方案研究的一位經(jīng)濟學專家認為，人們對醫(yī)療服務的需求也日益多樣化，醫(yī)院應該、也有能力提供多樣化的供給。

    上海一家醫(yī)院投資管理公司ceo對此持保留態(tài)度。“如果開了口子，很難控制醫(yī)院逐利沖動”。他認為，在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總體緊缺、大部分患者仍然過分信賴三級醫(yī)院的現(xiàn)狀下，允許公立醫(yī)院開展非公共品醫(yī)療服務，可能加劇“看病難”。