-- 作者：labour
-- 發布時間：2009-5-21 16:04:08
-- 著名社保專家鄭功成談“全民免費醫療”
編者按：2009年5月20日18:30，著名社保專家、中國人民大學教授鄭功成做客強國論壇，以“全民免費醫療”可能嗎？為題與網友在線交流。
訪談摘要：
●在現階段可能還實現不了真正意義上的免費醫療，可能確實還需要幾十年時間，當然我希望這個時間能夠短一點。強調現在還不能實現，一方面是財力的支撐能力有限；另一方面是人們的道德水準還有待提升。
●我更傾向于以醫療保險為特征的德國模式，因為它能夠統籌政府、雇主、勞動者個人的資源，這種責任分擔的機制較完全由政府承擔責任更具有優勢。實踐證明，德國的醫療保險制度建立100多年來，不僅為德國人民提供了高水平的醫療保障，而且也具有可持續性。
●我們國家的醫療服務體系應該雙軌并行，既有一個發達的、能夠滿足人民看病的公益性質的公立醫療服務體系，也應該有一個能夠滿足較高收入階層需求的私立或者是民營的醫療服務系統。
●滯后的制度安排會造成居民生活風險的積累和增長，而超前的制度安排也可能產生新的社會問題，變成新的“政績工程”，這兩者都是我們要注意避免的。
訪談正文：
【鄭功成】：各位網友大家好。
現階段可能還實現不了真正意義上的免費醫療
【鄭功成】：神木縣全民免費醫療實施辦法試行后出現的現象，是個非常有意思的現象。記得一兩年前，我在討論解決看病難、看病貴問題的時候，曾經指出過，當看病貴問題緩解之時，也就是看病難更加突出的時候。這主要是因為看病貴的緩解或者說消除，那些有醫療需求的人必然能夠得到滿足。看病貴對一部分低收入的有醫療需求人的抑制會自動地解除。在醫療衛生服務格局沒有改變的條件下，有醫療需求人的增加當然會帶來醫療服務供給的緊張。我想，神木縣當前出現的現象應當部分地包括了上述因素。當然，從報紙披露的情形來看，又不止這一個因素。還存在著部分患者濫用醫療服務的問題。這種濫用醫療服務的現象不僅造成公共衛生資源的浪費，而且也造成了對其他有醫療需求的人的權益的損害。這就是所謂的道德風險問題。
如果是前一個因素導致的看病難的更加突出，那就需要國家進一步加大公共衛生事業的投入，調整醫療服務體系的布局，以更好地滿足患者的需求。如果是道德風險所導致的對免費醫療服務的濫用，則應當是一個完善制度、強化管理，并對患者的醫療行為加以合理節制的問題。從神木縣的制度安排來看，并不是完全的免費醫療，嚴格來說，這充其量只是一種有限度的免費，但因其報銷比例遠高于新醫改方案中的補貼標準，所以更接近于免費醫療。我認為，神木縣出現的現象這兩方面的原因都存在，所以主張既要進一步地擴大醫療服務的供給，并調整醫療服務體系的布局。同時，也還要完善免費醫療制度，并且強化對患者醫療過程的管理。
[楊再昌]：請問鄭教授：全民免費醫療在中國普及還要等幾十年？全民免費醫療是不是看病一分錢不花了？
【鄭功成】：免費醫療是我們追求的目標，因為它能夠完全徹底地解除人們的疾病醫療后顧之憂。但是，在現階段可能還實現不了真正意義上的免費醫療，可能確實還需要幾十年時間，當然我希望這個時間能夠短一點。強調現在還不能實現，一方面是財力的支撐能力有限；另一方面是人們的道德水準還有待提升。所以，醫療保險的道路可能更適合我們的現實國情。換言之，就是政府、企業、個人都需要為人民的疾病醫療分擔責任。只有建立在責任分擔機制之上的疾病醫療保險制度，才是穩定的、可持續的制度安排。在此，我想表達的觀點是，我們需要的是責任分擔的機制，要解除的是所有人的疾病醫療后顧之憂，就是任何人不再擔心生病，不再不敢看病。但也得為自己的身體健康承擔一些責任，包括繳付一定的保險費、分擔一部分醫療代價，這是防止濫用公共衛生資源、確保所有人都能享受到基本醫療保障的重要條件。從減輕人們的疾病醫療負擔，到福利型的免費醫療，還有一段很長的路要走。因此，相應的制度安排也需要保持理性，并在緩解看病貴的同時，增加醫療衛生服務的供給，嚴格醫療行為的監管。這樣才能逐漸地同時解決看病貴、看病難問題。
福利社會的評價標準在于人民生活中的各種后顧之憂是否真正得到了解決
[杜康]：嘉賓，你說過中國要建全民福利國家，全民免費醫療是不是其中應有之義？
【鄭功成】：我主張我們國家應當邁向福利社會，真正的社會主義應該是福利社會，就是人民的生活沒有后顧之憂，各種風險能夠通過相關的制度安排得以化解。其中當然包括免除人們疾病后顧之憂的制度安排，但是否采取福利國家的免費醫療模式，還需要探討。我更傾向于以醫療保險為特征的德國模式，因為它能夠統籌政府、雇主、勞動者個人的資源，這種責任分擔的機制較完全由政府承擔責任更具有優勢。實踐證明，德國的醫療保險制度建立100多年來，不僅為德國人民提供了高水平的醫療保障，而且也具有可持續性。因此，福利社會的評價標準，不在于是否一切都需要免費，而在于人民生活中的各種后顧之憂是否真正得到解決。
[poi98]：嘉賓，不要說民眾“濫用”，是制度完善的問題，習慣性思維就是總把責任推給民眾。
【鄭功成】：這位網友講的也有道理。首先應該是檢討制度的完善問題。但是，防止患者濫用公共衛生資源，本身就是制度完善的一個方面，因為總有一部分人認為占公家的便宜并不是什么問題，在這種想法支配下的行為就完全可能損害公共利益。我前不久到臺灣去訪問，專門到臺灣“中央健保局”調查，發現臺灣每個患者都有一張健保卡，這張卡片完整地記錄著那位患者的疾病醫療信息，保留著最近一段時間他的診療情況，如果一位患者有重復看病、重復檢驗的行為，會被視為不良行為。診療機構根據健保卡的記錄，也可以進行相應的處理，最終實現讓患者得到合理的治療，同時，又避免浪費醫療衛生資源。這種信息化的管理就值得我們借鑒。
只有公平的制度安排，才能夠防止特權階層濫用公共衛生資源
[令狐少俠]：請問鄭功成同學，加大公共衛生事業的投入，投入的銀錢如何保證投到普天大眾之手，而非某些人的褡褳里？有何防范預案？
【鄭功成】：一是公開透明，就是醫療保險基金的開支都應該公之于眾，不僅是接受政府的監管，而且要接受社會公眾、媒體的監督。二是待遇公平，只有公平的制度安排，才能夠防止特權階層濫用公共衛生資源。醫療保險制度應當讓人們享有平等的權利。
[zhangzhongji]：請問離開市場化的醫改，能否體現效率與公平？離開市場化的醫改會成功嗎？
【鄭功成】：這位網友提的問題非常好。我完全贊成新醫改方案中保持公共衛生服務的公益性，盡快地建立健全覆蓋全民的醫療保障體系。但是我覺得新醫改方案對市場化的醫療服務體系還提的不夠。我認為，我們國家的醫療服務體系應該雙軌并行，既有一個發達的、能夠滿足人民看病的公益性質的公立醫療服務體系，也應該有一個能夠滿足較高收入階層需求的私立或者是民營的醫療服務系統。比如說，部分高收入階層人群希望有私人醫生，希望醫生能到家里看病，他完全可以放棄醫療保險的待遇，放棄醫療保險的待遇并沒有影響他的疾病醫療和維護健康的需要，同時又能夠節約公共衛生資源，讓更多普通工薪階層和低收入群體的患者享受公益服務，這應該是既公平又有效率的制度安排。而現實情形是要么完全沒有醫療保障，要么享受醫療保障的人中即使收入再高也不可能通過民間的或者市場的醫療服務機構獲得更優良的服務。因此，離開了市場化的醫改，或者是完全排斥市場化的醫改，肯定是難以成功的。因為它不能夠調動社會資源投向醫療服務領域，公共資源的有限性所導致的醫療服務供給不足的問題仍然會存在，同時又無法滿足一部分高收入階層的人可以通過自費來獲得更優良的疾病醫療和保健服務的需求。
[春打酒酒頭]：神木大方向是對的.沒搞好是技術問題或操作問題.
【鄭功成】：神木的大方向是對的，我也贊成。我剛才其實已經說過了，我們國家應該走向福利社會，福利社會當然是能夠充分地解決人民的后顧之憂，讓我們在有安全感的條件下過上有質量的生活。福利社會也應該是健康社會。但是，就現階段而言，神木縣新方案實施后所出現的現象也表明這是一種較為超前的制度安排，不僅僅是一個技術問題或操作問題。我覺得，理性的制度安排還是應該堅持責任分擔的機制，逐漸地減少患者的負擔，提高醫療保障的水準，擴充健康保險的內容。只有在物質基礎相當豐厚、全體公民均守公共道德、制度安排規范有序、監管機制切實有效的條件下，才能既避免少數人多占公共利益，又使全體人民真正公平地享受福利化的醫療保障。
[孫亞非]：嘉賓好！歷史上農村曾辦過“公共免費食堂”，您覺著有相像或類似之處嗎，這件事是否太過唐突因而“拍腦袋成分”較多？
【鄭功成】：我剛才已經談到過，真正意義上的免費醫療可能是超前的。由此我也聯想到，個別地區推出了老年福利津貼制度，這本來是一件好事，但是，發放老年福利津貼的年齡條件只有55歲。換言之，勞動并且為參加養老保險而繳費的人到60歲才能領到養老金，而沒有繳過養老保險費的人，卻可以在55歲領取老年福利津貼，這樣的制度安排，就不符合社會公正的原則。因此，我一直主張既要積極地、大力度地推進包括醫療保險在內的整個社會保障體系的建設，為城鄉居民構建一個可以免除生活后顧之憂的“安全網”，又要理性、穩妥、有序地推進這一制度建設。滯后的制度安排會造成居民生活風險的積累和增長，而超前的制度安排也可能產生新的社會問題，變成新的“政績工程”，這兩者都是我們要注意避免的。當然，就全國整體而言，目前的主要問題仍然是社會保障制度建設滯后，人民群眾的生活風險因缺乏健全的社會保障制度而難以得到化解。
在一個制度下，讓所有人都能享有同樣的醫療保險權利
[poi98]：免費醫療是個不準確的提法，不必糾纏，全民醫療保障比較準確。
【鄭功成】：免費醫療概念本身沒有問題，是福利國家的制度安排。但我贊成這位網友所講的，在我國還是提全民醫療保障更好。我們去年完成的中國社會保障改革與發展戰略報告中，主張盡快彌補醫療保障制度的缺失，盡快讓醫療保障制度覆蓋到全體國民身上，同時，讓新型合作醫療和城鎮居民醫療保險轉向統一，最終實現與職工基本醫療保險的統一。在一個制度安排下，讓所有人都能享有同樣的醫療保險權利。另外一個戰略問題就是要將現在的疾病醫療保險發展成為真正意義上的健康保險，就是不僅解決人們的疾病醫療后顧之憂，而且要增加對疾病的預防、免疫、體檢等服務功能，盡可能減少疾病。如果說疾病醫療保險的目的是讓人不怕生病、敢看病，那么健康保險的目的就是讓人盡可能少生病、不生病，這應該是醫療保障制度追求的最高目標。
[不是我不愛你]：為什么西方國家的學者多談福利，而中國的某些學者喜談效率，是不是有點反諷？
【鄭功成】：這確實是一種獨特的現象。我經常組織上海國際會議，確實發現來自國外的學者關注的是社會公平與國民福利，我們國家的學者更關注經濟增長與效率。這可能跟我們長期處于共同貧窮的時代有關。大家希望把財富的蛋糕做的更大。但是，我認為改革開放30年的經濟發展成就不容低估，我們已經到了一個應該通過健全的社會保障制度安排來實現全體國民合理分享經濟發展成果的階段。至少社會保障領域的專家和學者應當更加關注社會公平和國民福利問題，這不僅是學者良知的表現，也是一種職業責任。
[poi98]：希望嘉賓為神木做法的完善出謀劃策，人民需要這樣的專家教授。
【鄭功成】：改進的措施有六：一是將全民免費醫療實施辦法向責任分擔的醫療保險制度轉化。二是進一步增加醫療衛生服務的供給，合理布局醫療衛生服務機構，盡可能就近方便人們就醫，減少對大醫院的依賴，這是緩解看病難的必須的舉措。三是可以采取更加嚴格的首診制，為醫保制度確立負責任的“守門人”。四是完善信息化的管理，可以借鑒臺灣的做法，既讓患者得到滿意的診療，又讓醫療服務方充分了解患者的信息。五是嚴格醫療服務機構的責任，因為畢竟在醫患關系中，醫療服務機構具有主動地位，信息最為充分，醫生最了解患者是否濫用公共衛生資源，應該有責任加以節制。六是公開透明與社會監督，包括醫療費用的籌集、管理、支付，都應該讓當地人民享有充分的知情權。
【鄭功成】：謝謝大家的參與。再見！
新聞背景
3月1日，在醞釀了一年之久后，《神木縣全民免費醫療實施辦法（試行）》如期推行。這項被媒體稱為“開國內先河”的醫療保障制度推行兩個多月以來，讓全體神木人民真正體會到了“看得起病”的前所未有的實惠，同時，公眾道德風險卻又把政府推上了一個尷尬的位置……
由于人們對免費公共產品的索取是無止境的，使得過度醫療、效率低下成為神木模式操作中的最大困惑。但神木模式的進步卻萬不可因公眾的道德風險而夭折。
陜西省神木縣于3月1日在國內率先實行“全民免費醫療”保障制度，這項被媒體稱為“開國內先河”的醫療保障制度推行兩個多月以來，讓全體神木人民真正體會到了“看得起病”的前所未有的實惠。然而，這種模式一進入操作層面就遭遇了困惑：免費的誘惑讓7家定點醫院病床爆滿，有病的住不進去，治好了的不肯出院。
細看神木的醫療模式，其實并不是完全意義上的全民免費，因為按照規定，只對參保者實行門診醫療卡和住院報銷制，門診每人每年可享受100元補貼，住院報銷也設定有起付線，縣級醫院為每人次400元，起付線以下由患者自付，起付線以上由縣財政買單，而一些特殊檢查費、治療費和材料費每人每年報銷上限為30萬元。此外，在《醫保目錄》之外的藥品，患者只能自己付錢。
嚴格來說，這充其量只是一種有限度的免費，但因其報銷比例遠遠高于新醫改方案中到2010年人均120元的補貼標準，所以在意義上更接近于全民免費，也符合“人人享有基本醫療衛生服務”的醫改大方向。
嘉賓簡介
鄭功成 全國人大代表、中國人民大學教授。
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