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--  作者:wmxhr0219
--  發(fā)布時間:2019-6-28 9:11:30
--  明明買了社保,為啥有時看門診時不能享受待遇?原因大解密

明明買了社保,為啥有時看門診時不能享受待遇?原因大解密
在單位一直有參加社會保險,
為啥我到醫(yī)院看門診時,
醫(yī)院卻說我不能享受待遇呢?

 

今天,小編來為大家答疑解惑啦!
↓↓↓


門診待遇可分為普通門診和門診特定(慢性)病種待遇,前者不限就診的疾病類型,可理解為一般發(fā)熱、感冒、腹瀉等不適的就診報銷待遇;后者是指按照佛山市統(tǒng)一的準入標準,經(jīng)指定醫(yī)院確認某些類型的疾病,其檢查治療費用可納入報銷的待遇,例如糖尿病、高血壓、惡性腫瘤等42種疾病。


而不能享受待遇的常見原因有:
1

單位或個人參保繳費延遲。

參保人或其單位停止繳納醫(yī)療保險費的,參保人自停止繳費的次月起停止享受待遇。
例如:
單位在2019年3月沒有為職工繳納當月的社會保險費,即使在2019年4月初為其補繳了,該參保人在2019年4月的待遇也停止,門診就不能享受報銷了。

還有一種情況,單位或個人雖然在當月繳費,但繳費日期是月底,這樣也許會影響參保人次月的醫(yī)保待遇。社保費用由稅務部門征收,但征收數(shù)據(jù)不能做到即收即傳即顯示,客觀上從稅務部門傳送到社保部門仍需時日。若參保單位或個人總是在月底才繳納當月的社保保險費用,在繳費數(shù)據(jù)未傳到社保部門前,將影響參保人次月的醫(yī)療待遇,雖然可以補辦報銷,但仍會對各方造成困擾和不便。
2

以居民身份參保的,年度參保未能在申報繳費期內(nèi)繳費成功,則影響下一年度的醫(yī)保待遇。
例如:
2018年12月是2019年度的最后繳費期,參保人未能在12月繳費成功,則2019年1月起停止醫(yī)保待遇。
3

門診享受地不在當?shù)亍?/font>

參保人只能選擇當?shù)刈鳛槠胀ㄩT診享受地。規(guī)定如下:
(1)居民身份參保人以其參保屬區(qū)作為普通門診待遇享受地;

(2)職工身份參保人 12 月份參加基本醫(yī)保的,以其 12 月參保屬區(qū)作為下一自然年度普通門診待遇享受地。上年度 12 月沒有參加基本醫(yī)保的,當年 1 月份后以職工身份參保的,以其自然年度內(nèi)首次參保屬區(qū)作為當年度普通門診待遇享受地;

(3)若 1 個自然年度內(nèi)由居民身份轉換為職工身份的,以其居民身份參保屬區(qū)作為普通門診待遇享受地。

職工身份參保人可在每年10—12月選擇以常住地或?qū)嶋H工作地或戶籍地作為下一自然年度普通門診的待遇享受地,自1月1日起生效。如無再次辦理變更手續(xù)的,以后年度默認為在該區(qū)享受普通門診待遇。跨區(qū)門診辦理可到參保地鎮(zhèn)街行政服務中心辦理或下載手機應用APP“i社保”自行申報。
4

參保人 1 天只享受 1 診次(1 次掛號)普通門診醫(yī)保待遇。

同一筆門診費用不能同時享受普通門診待遇、門診特定病種待遇或門診慢性病種待遇。例如,當日已在南海區(qū)人民醫(yī)院享受了一次普通門診待遇,當天再去看門診就不能享受了。
5

參保人在市內(nèi)醫(yī)療機構住院期間不能享受門診特定病種、門診慢性病種待遇(精神類專科用藥除外)。
例如:
參保人已核準享受高血壓門診慢性病種待遇,因心臟病在市內(nèi)醫(yī)院住院期間就不能享受門診慢性病種待遇。
6

門診特定(慢性)病種年度限額已用完。
例如
高血壓病的限額是每年5000元,參保人在當年10月已用完,則年度剩余的2個月就不能享受了,只能轉為普通門診待遇。

小伙伴們現(xiàn)在都知道原因了吧?


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