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| -- 作者：bjlb602 -- 發(fā)布時間：2017-10-17 11:14:00 -- 創(chuàng)新機制 守住百姓“救命錢” “機制缺陷、管理疏漏及定點單位違規(guī)等， 是醫(yī)保基金流失的癥結(jié)所在。”近日，江蘇省鹽城市醫(yī)保中心主任馬新玉介紹， “為此， 我們創(chuàng)立了 ‘中值最優(yōu)法’、疏堵并舉制、會商制等基金風險防控機制， 從源頭上遏制醫(yī)保基金流失。” 探索 “中值最優(yōu)法”科學(xué)返還包干結(jié)余 家住鹽城市亭湖區(qū)大洋街道的李茹娣患糖尿病多年。 前不久，她只花了53元就在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站開好了10天治療糖尿病的口服藥。 在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站看病，省錢、省時又省心，不僅李茹娣自個兒高興， 她老伴兒也開心， 因為再也不用騎三輪車載她到十公里外的市級醫(yī)院看病拿藥了。 醫(yī)生曾開導(dǎo)她： “你這樣的慢性病長年服用固定藥品， 在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站拿藥即可， 無需常到市區(qū)大醫(yī)院來。”可她就是不聽勸。鹽城市醫(yī)保部門實行 “中值最優(yōu)法” 后， 參保患者到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、 社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)能享受報銷優(yōu)惠政策， 這才吸引她到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站接受醫(yī)療服務(wù)。 為引導(dǎo)參保患者小病、 慢性病在基層就診， 近年來， 鹽城市醫(yī)保部門在門診統(tǒng)籌基金支付方式中探索 “中值最優(yōu)法”，充分調(diào)動了基層醫(yī)院主動承擔首診服務(wù)的積極性。 鹽城市要求， 所有居民參保時按照就近原則， 在所屬行政街道選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 （站），作為普通疾病首診的門診定點醫(yī)療機構(gòu)， 由該定點醫(yī)療機構(gòu)為參保居民提供簽約服務(wù)。 簽約的參保居民， 可享受醫(yī)保報銷優(yōu)惠政策： 普通門診報銷比例比在大醫(yī)院就醫(yī)平均高出10%-20%， 報銷起付線降低50%-100%； 對長年固定服藥的慢性病患者， 醫(yī)療費用報銷不設(shè)起付線。 鹽城市居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌實行總額控制下的按人頭付費方式。 醫(yī)保部門依據(jù)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 （站） 所簽約的居民人數(shù)確定該機構(gòu)的人頭基數(shù)，以各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人頭基數(shù)和人均付費標準， 形成各醫(yī)療機構(gòu)包干總額。 在包干結(jié)余的處理方面， 鹽城市醫(yī)保部門并沒有簡單地采取 “結(jié)余留用”的做法，這是因為 “結(jié)余留用”可能會誘發(fā) “推諉服務(wù)”，造成“越不服務(wù)獎勵越多”， 影響參保人員的需求保障。 為此， 鹽城市擯棄以往的固定指標設(shè)計思路，采取 “中值最優(yōu)法”， 即利用門診統(tǒng)籌總體人均支出測算出 “合理余量”，進而得到各醫(yī)療機構(gòu)實際余量與這一浮動指標的偏差值， 偏差值越小，返還比例越高： 偏差5%以內(nèi)的， 按70%返還； 偏差5%至10%的，按60%返還；偏差10%至20%的， 按50%返還； 偏差20%以上的，按40%返還。2017年上半年， 鹽城市直4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心獲得了50%-70%的返還率， 嘗到了 “中值最優(yōu)法”的甜頭。 疏堵并舉規(guī)范管理確保基金安全運行 近年來， 一些定點零售藥店受經(jīng)濟利益的驅(qū)使， 侵吞醫(yī)保基金現(xiàn)象時有發(fā)生， 給醫(yī)保管理帶來了巨大挑戰(zhàn)。 為應(yīng)對挑戰(zhàn)， 鹽城市醫(yī)保部門堅持“保證醫(yī)療、減少浪費、規(guī)范秩序” 的原則， 建立了 “堵疏并舉”機制。 鹽城市醫(yī)保部門經(jīng)調(diào)研發(fā)現(xiàn)， 定點零售藥店違規(guī)現(xiàn)象多發(fā)，除經(jīng)濟利益的客觀驅(qū)動外，與以前的政策制度設(shè)計也存在一定關(guān)聯(lián)。 過去， 迫于監(jiān)管手段的單一， 醫(yī)保部門只好在結(jié)算辦法上設(shè)置一些門檻， 如醫(yī)保卡使用實行限金額、限次數(shù)，均值以內(nèi)按實結(jié)算、 超過部分不予結(jié)算， 給廣大參保人員購藥帶來了極大不便。 同時， 在定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為查處的指標設(shè)定方面， 定性指標多，定量指標少， 造成醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)查取證困難。 今年以來， 鹽城市醫(yī)保部門一方面以政策疏導(dǎo)為基礎(chǔ)，從方便廣大參保人員的角度出發(fā)， 及時對醫(yī)保政策進行了調(diào)整， 取消以前按均值結(jié)算的管理方式和有關(guān)配次、 限額的管理規(guī)定， 對定點零售藥店醫(yī)保購藥費用全面實行按實結(jié)算。另一方面， 他們以堵塞漏洞為重點， 創(chuàng)新工作思路， 擴充監(jiān)控手段， 努力將監(jiān)管工作從粗放型向精準型轉(zhuǎn)型、 從人力巡查為主導(dǎo)向智能化實時監(jiān)控為主導(dǎo)轉(zhuǎn)型。 該市建立健全遠程視頻監(jiān)控系統(tǒng)， 并要求定點零售藥店視頻監(jiān)控設(shè)備與醫(yī)藥費用結(jié)算設(shè)備同步運轉(zhuǎn)， 視頻監(jiān)控設(shè)備一旦進入非有效工作狀態(tài)， 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)自動暫停該藥店的結(jié)算程序； 進一步加強配藥服務(wù)管理， 明確規(guī)定代購藥品的登記制度、 購藥處方的保管制度以及有關(guān)用藥量、 大額購藥費用的具體標準； 強化藥品進銷存臺賬管理， 確保進銷存數(shù)據(jù)一致； 加大對查實違規(guī)行為的處理力度。 今年以來， 鹽城市直共查實42家定點零售藥店存在違規(guī)行為， 已暫停其中5家的醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算， 追回違規(guī)資金118710.74元， 并對以上定點零售藥店的違規(guī)行為進行了全市通報。 經(jīng)統(tǒng)計， 今年1月至7月， 鹽城市直141家定點零售藥店發(fā)生醫(yī)保費用增幅明顯趨緩，同比增長率下降5.3%。 建立會商制度實現(xiàn)合作共贏 近年來， 鹽城市建立了醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按季通報會商制度， 通過定期通報醫(yī)保基金運行情況， 及時反饋定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用總量使用進度和協(xié)議指標執(zhí)行情況，共同分析醫(yī)療費用支出管理的共性和個性問題， 共商合理使用醫(yī)保基金的有效措施。 如：對新建醫(yī)院醫(yī)療費用總額指標會商談判， 達成雙方共識； 對按病種付費問題加強溝通協(xié)商，強力推進支付方式改革； 會商分析醫(yī)療費用過快增長癥結(jié)，對癥尋找 “醫(yī)治良方”；針對醫(yī)保協(xié)議運行過程中出現(xiàn)的疑難問題，會商解決特事特辦。 鹽城市城南醫(yī)院是按三級醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模新建的醫(yī)院。 今年作為政府實事工程之一， 鹽城市把城南醫(yī)院整體劃轉(zhuǎn)市第一人民醫(yī)院，實行 “一院兩區(qū)”模式。 對于原來兩個獨立的不同等級醫(yī)院整合， 醫(yī)療費用總額指標如何確定讓醫(yī)院和醫(yī)保中心都感到為難。 為盡快解決這一難題， 鹽城市醫(yī)保中心邀請相關(guān)專家及院方代表對有關(guān)兩區(qū)按照 “一升一降、 總體適度增加、 逐步到位” 的辦法，調(diào)劑兩區(qū)的核定總額。 通過對醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、兩區(qū)結(jié)構(gòu)調(diào)整、專業(yè)特色、醫(yī)療水平綜合考量，醫(yī)保中心與醫(yī)院協(xié)商談判， 達成共識， 實現(xiàn)醫(yī)保部門、 醫(yī)院雙滿意。 實踐證明， 鹽城醫(yī)保會商制度的建立，加深了醫(yī)保部門、醫(yī)院之間的溝通和理解， 提高了醫(yī)保基金支出的透明度， 有效防控住了醫(yī)保基金的風險。 |