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“機制缺陷、管理疏漏及定點單位違規(guī)等， 是醫(yī)保基金流失的癥結(jié)所在。”近日，江蘇省鹽城市醫(yī)保中心主任馬新玉介紹， “為此， 我們創(chuàng)立了 ‘中值最優(yōu)法’、疏堵并舉制、會商制等基金風險防控機制， 從源頭上遏制醫(yī)保基金流失。”

　　探索 “中值最優(yōu)法”科學(xué)返還包干結(jié)余

　　家住鹽城市亭湖區(qū)大洋街道的李茹娣患糖尿病多年。 前不久，她只花了53元就在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站開好了10天治療糖尿病的口服藥。 在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站看病，省錢、省時又省心，不僅李茹娣自個兒高興， 她老伴兒也開心， 因為再也不用騎三輪車載她到十公里外的市級醫(yī)院看病拿藥了。 醫(yī)生曾開導(dǎo)她： “你這樣的慢性病長年服用固定藥品， 在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站拿藥即可， 無需常到市區(qū)大醫(yī)院來。”可她就是不聽勸。鹽城市醫(yī)保部門實行 “中值最優(yōu)法” 后， 參保患者到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、 社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)能享受報銷優(yōu)惠政策， 這才吸引她到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站接受醫(yī)療服務(wù)。

　　為引導(dǎo)參保患者小病、 慢性病在基層就診， 近年來， 鹽城市醫(yī)保部門在門診統(tǒng)籌基金支付方式中探索 “中值最優(yōu)法”，充分調(diào)動了基層醫(yī)院主動承擔首診服務(wù)的積極性。

　　鹽城市要求， 所有居民參保時按照就近原則， 在所屬行政街道選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 （站），作為普通疾病首診的門診定點醫(yī)療機構(gòu)， 由該定點醫(yī)療機構(gòu)為參保居民提供簽約服務(wù)。 簽約的參保居民， 可享受醫(yī)保報銷優(yōu)惠政策： 普通門診報銷比例比在大醫(yī)院就醫(yī)平均高出10%-20%， 報銷起付線降低50%-100%； 對長年固定服藥的慢性病患者， 醫(yī)療費用報銷不設(shè)起付線。

　　鹽城市居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌實行總額控制下的按人頭付費方式。 醫(yī)保部門依據(jù)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 （站） 所簽約的居民人數(shù)確定該機構(gòu)的人頭基數(shù)，以各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人頭基數(shù)和人均付費標準， 形成各醫(yī)療機構(gòu)包干總額。 在包干結(jié)余的處理方面， 鹽城市醫(yī)保部門并沒有簡單地采取 “結(jié)余留用”的做法，這是因為 “結(jié)余留用”可能會誘發(fā) “推諉服務(wù)”，造成“越不服務(wù)獎勵越多”， 影響參保人員的需求保障。 為此， 鹽城市擯棄以往的固定指標設(shè)計思路，采取 “中值最優(yōu)法”， 即利用門診統(tǒng)籌總體人均支出測算出 “合理余量”，進而得到各醫(yī)療機構(gòu)實際余量與這一浮動指標的偏差值， 偏差值越小，返還比例越高： 偏差5%以內(nèi)的， 按70%返還； 偏差5%至10%的，按60%返還；偏差10%至20%的， 按50%返還； 偏差20%以上的，按40%返還。2017年上半年， 鹽城市直4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心獲得了50%-70%的返還率， 嘗到了 “中值最優(yōu)法”的甜頭。

　　疏堵并舉規(guī)范管理確保基金安全運行

　　近年來， 一些定點零售藥店受經(jīng)濟利益的驅(qū)使， 侵吞醫(yī)保基金現(xiàn)象時有發(fā)生， 給醫(yī)保管理帶來了巨大挑戰(zhàn)。 為應(yīng)對挑戰(zhàn)， 鹽城市醫(yī)保部門堅持“保證醫(yī)療、減少浪費、規(guī)范秩序” 的原則， 建立了 “堵疏并舉”機制。

　　鹽城市醫(yī)保部門經(jīng)調(diào)研發(fā)現(xiàn)， 定點零售藥店違規(guī)現(xiàn)象多發(fā)，除經(jīng)濟利益的客觀驅(qū)動外，與以前的政策制度設(shè)計也存在一定關(guān)聯(lián)。 過去， 迫于監(jiān)管手段的單一， 醫(yī)保部門只好在結(jié)算辦法上設(shè)置一些門檻， 如醫(yī)保卡使用實行限金額、限次數(shù)，均值以內(nèi)按實結(jié)算、 超過部分不予結(jié)算， 給廣大參保人員購藥帶來了極大不便。 同時， 在定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為查處的指標設(shè)定方面， 定性指標多，定量指標少， 造成醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)查取證困難。

　　今年以來， 鹽城市醫(yī)保部門一方面以政策疏導(dǎo)為基礎(chǔ)，從方便廣大參保人員的角度出發(fā)， 及時對醫(yī)保政策進行了調(diào)整， 取消以前按均值結(jié)算的管理方式和有關(guān)配次、 限額的管理規(guī)定， 對定點零售藥店醫(yī)保購藥費用全面實行按實結(jié)算。另一方面， 他們以堵塞漏洞為重點， 創(chuàng)新工作思路， 擴充監(jiān)控手段， 努力將監(jiān)管工作從粗放型向精準型轉(zhuǎn)型、 從人力巡查為主導(dǎo)向智能化實時監(jiān)控為主導(dǎo)轉(zhuǎn)型。 該市建立健全遠程視頻監(jiān)控系統(tǒng)， 并要求定點零售藥店視頻監(jiān)控設(shè)備與醫(yī)藥費用結(jié)算設(shè)備同步運轉(zhuǎn)， 視頻監(jiān)控設(shè)備一旦進入非有效工作狀態(tài)， 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)自動暫停該藥店的結(jié)算程序； 進一步加強配藥服務(wù)管理， 明確規(guī)定代購藥品的登記制度、 購藥處方的保管制度以及有關(guān)用藥量、 大額購藥費用的具體標準； 強化藥品進銷存臺賬管理， 確保進銷存數(shù)據(jù)一致； 加大對查實違規(guī)行為的處理力度。

　　今年以來， 鹽城市直共查實42家定點零售藥店存在違規(guī)行為， 已暫停其中5家的醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算， 追回違規(guī)資金118710.74元， 并對以上定點零售藥店的違規(guī)行為進行了全市通報。 經(jīng)統(tǒng)計， 今年1月至7月， 鹽城市直141家定點零售藥店發(fā)生醫(yī)保費用增幅明顯趨緩，同比增長率下降5.3%。

　　建立會商制度實現(xiàn)合作共贏

　　近年來， 鹽城市建立了醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按季通報會商制度， 通過定期通報醫(yī)保基金運行情況， 及時反饋定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用總量使用進度和協(xié)議指標執(zhí)行情況，共同分析醫(yī)療費用支出管理的共性和個性問題， 共商合理使用醫(yī)保基金的有效措施。 如：對新建醫(yī)院醫(yī)療費用總額指標會商談判， 達成雙方共識； 對按病種付費問題加強溝通協(xié)商，強力推進支付方式改革； 會商分析醫(yī)療費用過快增長癥結(jié)，對癥尋找 “醫(yī)治良方”；針對醫(yī)保協(xié)議運行過程中出現(xiàn)的疑難問題，會商解決特事特辦。

　　鹽城市城南醫(yī)院是按三級醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模新建的醫(yī)院。 今年作為政府實事工程之一， 鹽城市把城南醫(yī)院整體劃轉(zhuǎn)市第一人民醫(yī)院，實行 “一院兩區(qū)”模式。 對于原來兩個獨立的不同等級醫(yī)院整合， 醫(yī)療費用總額指標如何確定讓醫(yī)院和醫(yī)保中心都感到為難。 為盡快解決這一難題， 鹽城市醫(yī)保中心邀請相關(guān)專家及院方代表對有關(guān)兩區(qū)按照 “一升一降、 總體適度增加、 逐步到位” 的辦法，調(diào)劑兩區(qū)的核定總額。 通過對醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、兩區(qū)結(jié)構(gòu)調(diào)整、專業(yè)特色、醫(yī)療水平綜合考量，醫(yī)保中心與醫(yī)院協(xié)商談判， 達成共識， 實現(xiàn)醫(yī)保部門、 醫(yī)院雙滿意。

　　實踐證明， 鹽城醫(yī)保會商制度的建立，加深了醫(yī)保部門、醫(yī)院之間的溝通和理解， 提高了醫(yī)保基金支出的透明度， 有效防控住了醫(yī)保基金的風險。