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| -- 作者：bjlb602 -- 發布時間：2017-7-26 17:44:11 -- 維護百姓權益 確保基金安全 “您好！這里是嘉祥縣醫療保險管理中心， 請問您是劉萍 （化名）嗎？” “是，我是劉萍。” “現在想打擾您幾分鐘，給您做個關于就醫報銷的回訪。 請問您上個月在鄉鎮衛生院住院了嗎？” “住院了，住了有10天左右。” “您是因什么病住院的？醫院給您做了哪些治療？” “婦科病住院，宮頸炎。打吊瓶輸液治療的， 還給查了血， 做了B超。” “醫院給您做中藥灌腸、陰道灌洗上藥、LEEP 刀手術了嗎？” “沒有做。” …… 這是不久前， 山東省嘉祥縣醫保中心開展對出院參保患者電話回訪中的一幕。 通過電話回訪， 該縣醫保中心工作人員發現， 在某鄉鎮衛生院的醫療費用結算單中， 劉萍病例醫囑上的內容是中藥灌腸、 陰道灌洗上藥、LEEP 刀手術，而患者并沒有接受這些治療。 后經調查取證， 查實該病例是一起造假騙取醫保基金的案件， 實際騙取醫保基金832元。 嘉祥縣醫保中心依法將此筆醫保基金追回， 并對該醫院和相關責任人進行了處罰。 為有效預防和查處門診轉住院、冒名住院、 掛床住院等騙取醫保基金的違法違規行為， 近年來， 嘉祥縣醫保中心建立了對出院參保患者的電話回訪制度， 對電話回訪中發現的可疑線索及時調查核實， 一經查實，嚴肅處理。 嘉祥縣醫保中心的電話回訪重點是在一個醫保年度內住院3次以上的參保患者，指標數據異常的參保患者，在理療科、康復科、兒科、外科及對外承包科室治療的參保患者。具體回訪內容包括：回訪對象是否患病住過院，住院治療情況，花費醫療費用情況，實際報銷情況，對定點醫療機構醫療服務、結算報銷的滿意度等。嘉祥縣醫保中心將電話回訪滿意度納入對定點醫療機構年終考核之中，并與下年度住院費用總額預付相掛鉤，從而促進定點醫療機構加強自我管理、自我約束，提升服務水平。 嘉祥縣醫保中心要求， 對民營定點醫療機構、 鄉鎮級定點醫療機構和縣級定點醫療機構出院參保患者的回訪率要分別達到100%、80%和50%。 為防止人情干擾， 嘉祥縣醫保中心還實行電話回訪回避制度，每個鄉鎮醫療保險經辦機構負責回訪另一個鄉鎮衛生院的出院參保患者。 縣醫保中心負責3家縣級定點醫療機構和8家民營定點醫療機構出院參保患者的回訪。 據統計， 截至目前， 嘉祥縣醫保中心已回訪10239人次， 發現違規案件6起， 移交相關部門4起，網上追逃1人， 追回騙取的醫保基金10.5萬元， 扣除違約金16.6萬元， 中止醫保服務協議定點醫療機構2家，取消醫保醫師資格5人。 |